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河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作實施方案
實施方案
為鞏固國家基本藥物制度實施成果，促進基本藥物合理應(yīng)用，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師處方行為，提高處方質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章, 結(jié)合我省實際情況，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
深入開展《國家基本藥物處方集》和《臨床應(yīng)用指南》培訓(xùn)與教育，在全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的處方點評制度，加強處方質(zhì)量和基本藥物臨床應(yīng)用管理，依據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，規(guī)范醫(yī)生處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定，提高基層醫(yī)藥衛(wèi)生人員合理用藥水平，定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
二、工作內(nèi)容
（一）建立處方點評組織
各級衛(wèi)生行政部門要成立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作專家組（以下簡稱專家組），負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作的組織實施。省、市級專家組為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作提供專業(yè)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)，對各縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作進行督查、評價；縣級專家組負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作的具體實施，定期對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展處方抽查點評，分析處方點評結(jié)果，提出質(zhì)量改進建議；對行政區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥情況進行排名公示，并及時報上級衛(wèi)生行政部門備案。
專家組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，專家組成員中的藥學(xué)人員應(yīng)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識，原則上具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)機構(gòu)的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)臵等實際情況，設(shè)立處方點評工作小組，在機構(gòu)藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（組）領(lǐng)導(dǎo)和專家組指導(dǎo)下，組織開展處方點評工作。受縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室、診所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展處方點評，進行合理用藥情況排名公示，并向縣級衛(wèi)生行政部門報告�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作小組成員至少應(yīng)具有（中）藥士及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
（二）規(guī)范處方點評方法
專家組根據(jù)本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，確定處方點評的具體抽樣方法和抽樣率。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，且每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。專家組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作表》（附件1）對門急診處方及病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑，實施綜合點評。
對特定藥物（如抗菌藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥等）的使用情況，專家組按照附件2、3進行點評分析，結(jié)果上報衛(wèi)生行政部門，并提出完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特定藥品規(guī)范管理的意見、建議。同時，對抗菌藥物臨床應(yīng)用開展監(jiān)測工作，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性，對不合理使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)及時采取有效干預(yù)措施。
處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，通報至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和當(dāng)事人，并向上級衛(wèi)生行政部門報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。
（三）統(tǒng)一處方點評標(biāo)準(zhǔn)
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評主要包括處方書寫的規(guī)范性及國家基本藥物臨床使用的合理性（如用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）。處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
1.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：
（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；
�。�2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
�。�3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；
�。�4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
�。�5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；
�。�7）藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；
�。�8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；
�。�9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；
�。�10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
（11）單張門急診處方超過五種藥品的或不足五種藥品，但未在處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢的；
�。�12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；
�。�13）開具xxx品、xx藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；
�。�14） 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；
（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。
2.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：
（1）適應(yīng)證不適宜的；
�。�2）遴選的藥品不屬于基本藥物（包括省增補品種）的；
�。�3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；
（5）用法、用量不適宜的；
�。�6）聯(lián)合用藥不適宜的；
�。�7）重復(fù)給藥的；
�。�8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
�。�9）其它用藥不適宜情況的。
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