學(xué)生自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)書的格式

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　　本人為 年級(jí) 專業(yè) 班學(xué)生，因 原因，經(jīng)家長(zhǎng)簽字同意，申請(qǐng)到 單位自主實(shí)習(xí)，

　　實(shí)習(xí)時(shí)間自 年 月 日起，至 年 月 日止，實(shí)習(xí)期間

　　住宿地點(diǎn)是： 本人的聯(lián)系方式是： .

　　同時(shí)承諾：

　　1、未完成的課程本人將業(yè)余自學(xué)，保證按時(shí)參加學(xué)校規(guī)定的所有考試；

　　2、若由于未按時(shí)參加考試或考試不及格，以至于出現(xiàn)未修滿畢業(yè)規(guī)定學(xué)分而影響正常畢業(yè)的后果則由本人承擔(dān)；

　　3、實(shí)習(xí)期間的人身財(cái)產(chǎn)安全由本人自己負(fù)責(zé)；

　　4、按時(shí)交清所有學(xué)費(fèi)。

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

　　家長(zhǎng)簽字：

　　聯(lián)系方式： _ _年___月____日

　　輔導(dǎo)員簽字： _ _年___月____日

　　系領(lǐng)導(dǎo)簽字： _ _年___月____日

　　系蓋章