免責(zé)保證書

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司 山西 分(支)公司：

　　我公司(單位)于年 月 日 時分由于事故，造成意外受傷，損失共計 元。我司為其投保了 險，保險單號碼，保險期間年月 日至年 月 日。我司承諾領(lǐng)取上述保險賠償金共計人民幣 整(rmb 元)，之后貴司不再負有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項下的利益主張。并作出以下承諾保證：

　　一、 針對本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無關(guān)；

　　二、 我司今后不得再因此事向貴司主張任何權(quán)利，包括不得訴

　　訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為；

　　三、 我司保證領(lǐng)取此保險賠償金以后，任何本次事故相關(guān)方不

　　得就此事再向貴司提出索賠，該案任何受益方如就此事與貴司產(chǎn)生任何法律糾紛均由我司承擔(dān)一切法律責(zé)任和后果，均與貴司無關(guān)；

　　四、 本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認可對我司此事負有過錯或法律責(zé)任；

　　五、 我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費用并賠償其他損失；

　　簽字蓋章：（公章）

　　年 月 日

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