工傷申請書

　　隨著時代在進(jìn)步，我們都會用到申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編整理的工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷申請書1

　　申請人：嚴(yán)___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：____。嚴(yán)___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210_________295634。

　　被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_______________

　　請求事項(xiàng)：_________

　　申請人：_________

　　20______年____月____日

工傷申請書2

　　申請人：xxx，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　聯(lián)系電話xxxxx.

　　被申請人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

工傷申請書3

　　申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

　　身份證號：____________________

　　住住址：____________________

　　通訊方式：____________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話：_________________________

　　被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：__________，職務(wù)：__________

　　住所地：____________________

　　通訊方式：____________________

　　被訴人：____________________有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_______________，職務(wù)：__________

　　住所地：____________________

　　電話：____________________

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣__________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的'加班工資_____元

　　事實(shí)與理由：

　　_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣__________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計__________元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_______________

　　_____年_____月_____日

工傷申請書4

　　申請人：___________________性別：_________________出生年月：_________________年______月______日民族：___________________住址：___________________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對右手骨折構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請人訴_______________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的'數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷申請書5

　　再審申請人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經(jīng)理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號，聯(lián)系電話：xxxxxxx

　　再審請求：請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書，依審判監(jiān)督程序?qū)υ摪高M(jìn)行再審。

　　事實(shí)與理由：

　　為了順利得到湖北三國赤壁旅游開發(fā)有限公司（以下簡稱三國開發(fā)公司，下同）赤壁三國城園林古建工程的施工權(quán)，不知什么時候開始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經(jīng)我公司許可、授權(quán)，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國開發(fā)公司簽訂建筑承包合同，取得了該工程的施工承包權(quán)。三國開發(fā)公司未認(rèn)真審查，將工程發(fā)包給無任何資質(zhì)、證件的徐尤好。他們兩者之間什么時候訂立的合同、合同的內(nèi)容、原審原告什么時候發(fā)生工傷事故、工傷認(rèn)定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號立案、審理、判決，沒有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的`印章等相關(guān)手續(xù)，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執(zhí)行庭工作人員來大冶查封、凍結(jié)、扣劃我公司賬戶195925元之后，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國開發(fā)公司的工作人員舉報，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實(shí)上，我公司與三國開發(fā)公司開發(fā)的三國赤壁城項(xiàng)目無任何關(guān)系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動關(guān)系。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無關(guān)，我公司完全是案外人。

　　我公司認(rèn)為，原審判決認(rèn)定事實(shí)證據(jù)不足且系偽造；原審判決認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證�，F(xiàn)在，我公司有新的證據(jù)，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決完全錯誤，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷、進(jìn)行再審。

　　為此，我公司根據(jù)《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規(guī)定，依法向貴院提出再審申請，請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決，依法決定再審，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　咸寧市中級人民法院

　　再審申請人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司

　　20xx年12月8日

工傷申請書6

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話：________________

　　被申請人：_________________有限責(zé)任公司

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________

　　電話：________________郵編：________________

　　申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的`_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

________________人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷申請書7

　　根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費(fèi)率政策的.通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類，按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》（GB/T 4754—20xx）行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費(fèi)率為0。9%。原工傷保險費(fèi)率為0。5%，現(xiàn)工傷保險費(fèi)率增加0。4%，從20xx年1月開始按0。9%繳納工傷保險。

　　特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

　　xxxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書8

　　申請人：_______

　　被申請人：_______

　　法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：_______

　　_____請求：

　　一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元；

　　二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計_______元；

　　三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應(yīng)繳納社會勞動_____費(fèi)________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當(dāng)時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____�，F(xiàn)根據(jù)《_____》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據(jù)《_____》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一年的.，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應(yīng)繳納社會勞動_____費(fèi)為勞動者實(shí)收工資的20%共計__________元

此致

　　____________勞動爭議委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）_________

　　________年_____月_____日

　　附件：申請書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。

　　注：

　　1、請針對請求事項(xiàng)填寫案件事實(shí)，與請求事項(xiàng)無關(guān)的案件事實(shí)不必填寫。

　　2、請求事項(xiàng)應(yīng)簡明扼要地寫明。

　　3、相關(guān)事實(shí)與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁。

　　4、申請書副本份數(shù)應(yīng)按被申請人人數(shù)提交。

工傷申請書9

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　申請事項(xiàng)：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的`傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

__________市中級人民法院

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷申請書10

　　申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人：________________

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：__________________（用工單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣_________________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元（司法鑒定書確認(rèn)）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的.伙食補(bǔ)助費(fèi)_________________元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_________________年_________________月_________________日開始參保至今的社會保險費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即_________________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_________________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充）。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷申請書11

惠州市_________________勞動保險局：

　　我公司——惠州市_____________五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內(nèi)_________________工業(yè)園內(nèi)的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農(nóng)村打工者，文化素質(zhì)參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護(hù)廣大勞動者的合法權(quán)利。根據(jù)決定新修訂的.《工傷保險條例》：_________________保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質(zhì)幫助，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎(chǔ)上，一致認(rèn)識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護(hù)。特申請加入工傷保險。望貴局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼!

　　此致。

敬禮!

　　申請人：_______________

　　20__________年__________月__________日

工傷申請書12

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

　　申請人（簽字）：

　　二xxx年x月xx日

工傷申請書13

　　申請人：xxx

　　單位地址：xxx

　　法定代表人：xxx

　　事故當(dāng)事人：張xx

　　性別：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：xxx

　　家庭地址：xxx

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書14

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　年 月 日

工傷申請書15

　　申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽)：xx

　　20xx年xx月xx日

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