廣州生育保險待遇

廣州市職工生育保險醫(yī)療待遇

一、享受生育醫(yī)療待遇人員范圍

(一)參保職工;

(二)參保男職工未就業(yè)配偶(以下簡稱未就業(yè)配偶);

(三)失業(yè)人員(指失業(yè)前已參加生育保險并繳費，在領(lǐng)取失業(yè)保險基金期間的職工);

(四)退休人員(指法定退休、按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間的職工)。

二、生育醫(yī)療待遇費用

(一)生育的醫(yī)療費用：產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用(含分娩住院期間診治妊娠并發(fā)癥、合并癥)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用：放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、行輸卵管結(jié)扎(復通)手術(shù)、輸精管結(jié)扎(復通)手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用。

三、就醫(yī)確認申辦

(一)生育就醫(yī)確認申辦

1.申辦條件及時間

(1)參加本市生育保險繳費累計滿1年的參保職工、未就業(yè)配偶、失業(yè)人員和退休人員(以下統(tǒng)稱為“參保人”);

(2)妊娠滿12周后至到分娩前，或符合生育政策因特殊原因計劃內(nèi)終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理(不需滿12周)。

2.申辦資料

(1)《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》(一式兩份，未就配偶選擇本市就醫(yī)的一份);

(2)《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》或預產(chǎn)期診斷證明;

(3)符合計劃生育規(guī)定的證明(原件核實后存留復印件)：如《計劃生育服務(wù)證》;屬廣州市流動人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，憑在現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計劃生育工作機構(gòu)備案后的《廣東省流動人口一孩生育登記證明》或《廣州市流動人口生育備案申報表》或《計劃生育服務(wù)證》，現(xiàn)居住地不在廣州市的(如居住地在佛山、清遠等)，憑戶籍所在地的《計劃生育服務(wù)證》及由參保單位開具相關(guān)證明(證明參保人為該單位職工，是否符合計劃生育政策等內(nèi)容);

(4)有效身份證件(原件核實后存留復印件)：如身份證或護照或港澳臺通行證;

(5)近期證件照片(小一寸彩照);

(6)參保人夫婦雙方均為外籍人員的，不需出示符合計劃生育規(guī)定的證明，但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料(《外國人就業(yè)證》或《臺港澳就業(yè)證》)和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證(原件核實后存留復印件);

(7)未就業(yè)配偶還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明如結(jié)婚證和戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明(原件核實后存留復印件)。

3.辦理機構(gòu)

(1)參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)檢及分娩或計劃內(nèi)終止妊娠的，由參保人攜帶上述資料到選定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理;

(2)參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶上述資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。

(二)異地計劃生育手術(shù)就醫(yī)確認申辦

1.申辦條件及時間

(1)參保繳費累計滿1年，因特殊情況(單位為異地分支機構(gòu)，已申請異地分娩的)需在異地實施計劃生育手術(shù)的參保人;

(2)在行計劃生育手術(shù)前辦理。

2.申辦資料

(1)《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》(一式二份)。

(2)符合計劃生育規(guī)定的證明材料：如《計劃生育服務(wù)證》(查看原件留存復印件)或參保單位開具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復通術(shù)者須區(qū)或縣級以上計生行政部門出具施行輸卵管或輸精管復通術(shù)者須區(qū)或縣級以上計生行政部門出具計劃生育規(guī)定的證明(原件)。

3.辦理機構(gòu)

由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶上述資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。

(三)變更選定醫(yī)療機構(gòu)

1.參保人在享受生育醫(yī)療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機構(gòu)。

2.參保人符合以下變更情形的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關(guān)資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。

四、參保人就醫(yī)結(jié)算

(一)生育就醫(yī)結(jié)算

參保人持就醫(yī)確認回執(zhí)到其所選定醫(yī)療機構(gòu)或視同選定醫(yī)療機構(gòu)(指選定醫(yī)療機構(gòu)為同一法人機構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)，發(fā)生符合生育保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。其中產(chǎn)前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》(粵人社規(guī)〔2014〕6號)的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。

(二)計劃生育就醫(yī)結(jié)算

參保人參保繳費累計滿1年，需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術(shù)的，憑個人有效身份證件(查看原件)和符合計劃生育規(guī)定的證明材料如《計劃生育服務(wù)證》(查看原件后留存復印件)或參保單位開具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復通術(shù)者須區(qū)或縣級以上計生行政部門出具計劃生育規(guī)定的證明(原件)，到本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合生育保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。其中未就業(yè)配偶須先到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險待遇核定，應(yīng)攜帶上述資料外，還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明如結(jié)婚證和戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明(原件核實后存留復印件)。

參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。

(三)未就業(yè)配偶在選定本市生育定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算標準

五、生育保險零星醫(yī)療費用報銷

(一)零星醫(yī)療費用報銷申辦時間、情形及待遇

(二)申辦資料

1.廣州市職工生育保險待遇申請表;

2.醫(yī)療收費票據(jù)原件;

3.醫(yī)療收費明細清單;

4.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)或醫(yī)院診斷證明;

5.符合計劃生育規(guī)定的證明材料：屬生育的，提供《計劃生育服務(wù)證》(原件核實后存留復印件);屬計劃生育的，提供《計劃生育服務(wù)證》(原件核實后存留復印件)或單位出具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復通術(shù)者須區(qū)或縣級以上計生行政部門出具計劃生育規(guī)定的證明(原件)。對已辦理就醫(yī)確認的，不需再提供計劃生育材料;

6.辦理異地就醫(yī)的，還需提供原申辦的《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》，由異地醫(yī)院填寫醫(yī)院級別并加蓋醫(yī)院公章或業(yè)務(wù)章;

7.參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議;職工就業(yè)期間的工資支付憑證;用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證(蓋單位公章的復印件)。

8.未就業(yè)配偶未辦理生育就醫(yī)確認或未核定生育保險待遇的，還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明如結(jié)婚證和戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明(原件核實后存留復印件);

9.參保人夫婦雙方均為外籍人員未辦理生育就醫(yī)確認的，還需提供合法就業(yè)證明資料(《外國人就業(yè)證》或《臺港澳就業(yè)證》)和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證(原件核實后存留復印件)。