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醫(yī)保報(bào)銷范圍
醫(yī)保報(bào)銷范圍
哪些醫(yī)保能報(bào)銷，哪些不能報(bào)?
根據(jù)社會保險(xiǎn)法規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
以下藥品不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍：(1)主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外);(6)社會保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下條件：(1)臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜;(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);(3)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的報(bào)銷涵蓋由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門(急)診留觀床位費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：(1)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);(2)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi);(3)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);(4)膳食費(fèi);(5)文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元;
2、報(bào)銷比例：采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級別分別計(jì)算;
3、支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬元，共30萬元。
延伸閱讀：
20個(gè)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目入醫(yī)保人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、民政部、財(cái)政部、中國殘聯(lián)等部門日前聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》，2016年6月30日前，“康復(fù)綜合評定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目將被納入醫(yī)保支付范圍，涉及肢體殘疾、精神殘疾、聽力殘疾、言語殘疾等殘疾人康復(fù)領(lǐng)域。
(一)新增項(xiàng)目內(nèi)容
納入基本醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目包括以下20項(xiàng)：
1康復(fù)綜合評定
有明確的功能障礙;評定由3名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個(gè)評估項(xiàng)目;一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過三次;兩次評定間隔時(shí)間不短于14天。
2吞咽功能障礙檢查
一個(gè)疾病過程支付不超過三次。
3手功能評定
明確手功能障礙患者，總時(shí)間不超過90天，評定間隔時(shí)間不短于14天。
4平衡試驗(yàn)
評定間隔時(shí)間不短于14天。
5平衡訓(xùn)練
有明確的平衡功能障礙，一個(gè)疾病過程支付不超過90天。
6表面肌電圖檢查
有明確的神經(jīng)肌肉功能障礙，一個(gè)疾病過程支付不超過兩次。
7輪椅技能訓(xùn)練
需要長期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過30天。
8耐力訓(xùn)練
由于疾病或損傷導(dǎo)致的全身運(yùn)動耐力下降患者，一個(gè)疾病過程支付不超過90天。
9大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練
有明確的關(guān)節(jié)活動障礙，一個(gè)疾病過程支付不超過90天。
10徒手手功能訓(xùn)練
有明確的手功能障礙，一個(gè)疾病過程支付不超過90天。
11截肢肢體綜合訓(xùn)練
上肢訓(xùn)練支付不超過30天，下肢訓(xùn)練支付不超過20天，髖關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)離斷、高位大腿截肢訓(xùn)練支付不超過90天。
12小兒行為聽力測試
6歲以下疑似聽力障礙的兒童，由取得聽力師或助聽器驗(yàn)配師資格并經(jīng)過小兒聽力學(xué)培訓(xùn)的人員操作。
13孤獨(dú)癥診斷訪談量表(ADI)測評
6歲以下疑似孤獨(dú)癥患兒。
14日常生活動作訓(xùn)練
存在日常生活活動能力障礙(ADL)的患者，重度患者支付不超過90天，中度患者支付不超過60天，輕度患者支付不超過30天，每14天訓(xùn)練經(jīng)功能量表評定后取得明確功能進(jìn)步才可繼續(xù)支付。
15職業(yè)功能訓(xùn)練
法定就業(yè)年齡段且有就業(yè)意愿，經(jīng)過PARQ醫(yī)學(xué)篩查適合進(jìn)行職業(yè)功能訓(xùn)練的患者，支付不超過90天。
16精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練
限精神障礙康復(fù)期患者。在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具有資格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員或在其指導(dǎo)下的社工操作，每年支付不超過90天，每天支付不超過一次。
17減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練
由神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導(dǎo)致的獨(dú)立行走障礙患者，支付不超過30天。
18電動起立床訓(xùn)練
住院期間，以減少臥床并發(fā)癥為治療目的或者以直立行動為康復(fù)目標(biāo)，支付不超過30天。
19兒童聽力障礙語言訓(xùn)練
6歲以下聽力障礙兒童，由取得聽覺口語師資格的人員開展，以個(gè)別化訓(xùn)練為主要方式，每周最多支付一次，支付不超過一年。
20言語能力篩查
疑似言語功能障礙患者，不包括言語功能不能恢復(fù)的患者，一個(gè)疾病過程支付不超過兩次。
(二)報(bào)銷注意事項(xiàng)
1、參保人員康復(fù)醫(yī)療可報(bào)銷
據(jù)悉，此項(xiàng)政策不只針對殘疾人康復(fù)醫(yī)療，也適用于所有已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，需醫(yī)療康復(fù)的參保(合)人員。
定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院就診實(shí)時(shí)結(jié)算
(1)按規(guī)定納入報(bào)銷范圍
凡參保(合)人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療康復(fù)的，在填寫《醫(yī)療康復(fù)申請登記表》，經(jīng)康復(fù)(醫(yī)療)機(jī)構(gòu)診斷、評估，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其費(fèi)用按規(guī)定納入相關(guān)報(bào)銷范圍。
(2)參保人員自負(fù)比例為20%
納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民參保人員自負(fù)比例為20%，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定。
(3)可由個(gè)人先行墊付
如果市內(nèi)跨地區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，即時(shí)結(jié)算暫未能實(shí)現(xiàn)的，康復(fù)費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，憑正規(guī)發(fā)票原件和醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用清單等資料至參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
北京看病能報(bào)銷多少錢
(一)醫(yī)保能報(bào)多少錢差異大
在不同的情況下，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診，醫(yī)保報(bào)銷比例是完全不同的，您可要看清啦。
(二)醫(yī)院等級不同報(bào)銷比例不同
具體來說，在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：
1、三級醫(yī)院
在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%。
(2)超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%。
(3)超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。
2、二級醫(yī)院
在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%。
(2)超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%。
(3)超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。
3、一級醫(yī)院以及家庭病床
在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%。
(2)超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。
(3)超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。
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