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基礎(chǔ)心理學(xué)的理解與分析
臨床診療的核心主要有三個：1，醫(yī)患溝通 2，規(guī)范病歷采集 3，診斷治療及隨訪。從今天開始，Dr.2就這三個問題發(fā)表系列文章，嘗試從一些不同的角度來拋磚引玉，共同思考。
醫(yī)患之間的溝通是一個復(fù)雜的信息交流活動，除了必須要完成臨床診療的需求之外，還是雙方心理交換和心理相容的過程。因此醫(yī)患溝通既是臨床診療的起點，還貫穿全程的始終，甚至在很多情況下也是治療的一部分。
Dr.2是一名大約有快10年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生了，也兼過醫(yī)務(wù)處的行政工作。在臨床實踐和處理一些醫(yī)患糾紛時還是經(jīng)常出現(xiàn)困惑，為此又修了一年的心理學(xué)。
我發(fā)現(xiàn)，盡管很多醫(yī)生對患者心理的把握和醫(yī)患溝通的實踐經(jīng)驗豐富，但是基礎(chǔ)理論普遍缺乏，而年紀(jì)越大越發(fā)覺理論學(xué)習(xí)的重要性，因為你在那里長期摸索，苦苦思索，偶有心得便興奮不已，其實書里已經(jīng)寫了100年了，只要用心去學(xué)習(xí)，一定會有很大收獲。
也有人說，我們醫(yī)生都學(xué)過醫(yī)學(xué)心理學(xué)了，其實醫(yī)學(xué)心理學(xué)廣義上講的是研究心理現(xiàn)象與健康和疾病關(guān)系的學(xué)科，與醫(yī)患之間的溝通，是有聯(lián)系有區(qū)別的。所以我們將從患者心理，家屬心理和醫(yī)生心理三個維度來進行探討，介紹與此相關(guān)的基礎(chǔ)心理學(xué)理論知識。
溝通是指信息的交流和分享，以建立共同的看法，醫(yī)患溝通與心理學(xué)關(guān)系密切。溝通的過程自始至終反映、折射著心理學(xué)的理論和技術(shù)。醫(yī)患溝通的形式及其規(guī)律的描述與行為科學(xué)、社會心理學(xué)有關(guān)。例如，臨床上怎樣告訴病人“壞消息”，就是一種溝通藝術(shù)并能在此找到理論依據(jù)。
一、需要層次理論
如馬斯洛提出的需要層次理論所示，生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要和自我實現(xiàn)的需要，低層次需要得到滿足之后，就會進入高層次的需要。而作為患者，他們的就醫(yī)行為首先是希望完成自身健康復(fù)原的需求過程，在滿足了基本的治病祛痛之后，他對于安全、愛、自尊以及其它需求就會逐漸形成更高層次的欲求，甚至一些猥瑣與丑陋也會自然表現(xiàn)。
醫(yī)生要了解和洞悉這種心理變化，并提前有所預(yù)判。舉一個并不少見的例子：某平時比較瑣碎、自我感覺良好并且喜歡計較的患者或者家屬在求醫(yī)的整個過程中都表現(xiàn)良好，往往卻會在其疾病康復(fù)的前后與醫(yī)護人員起沖突，會把一些事情上綱上線，甚至大吵大鬧。
比如著名的“南京打護士”案中的兩名患者家屬，且不論其它，單從心理學(xué)角度分析，如果不是其女兒術(shù)后恢復(fù)良好，明日就要出院，我敢打賭，假如是在手術(shù)沒有做之前，他們絕對不敢在醫(yī)院做如此的事情。
臨床上很多沒有經(jīng)驗的醫(yī)生覺得如果將患者治好出院，他一定會感激等等，如果表現(xiàn)相反則會將其比喻成“農(nóng)夫和蛇”。其實不然，這就是人性，基本心理學(xué)理論中均有闡述，抱怨不會解決問題，但知識就是力量。
臨床實踐中當(dāng)你碰到了類似的患者時，一定要多繃一根弦，要進行前瞻性的估計和處理，萬一真有沖突，遇事不慌，擅于把沖突往醫(yī)療和患者康復(fù)方向引，往往能化解為無形。這是因為醫(yī)患雙方對于看病這件事，首先都會理解是為了實現(xiàn)疾病的治愈或者好轉(zhuǎn)，這也是醫(yī)療的本質(zhì)。所以又回歸最初的低層次需求后，當(dāng)事人必然會對其它的情緒進行控制。
這并不是耍一種手段，而是首先為了患者的康復(fù)和利益著想，其次是為了保護自己，做為一個醫(yī)者的內(nèi)心不要被這些事情糾纏，為情緒所困，卻忘記了我們遠大的理想。
二、患者常見的心理問題
了解對象的心理狀態(tài)，對于良性醫(yī)患溝通的形成很重要。從心身關(guān)系的角度看，Dr.2盡可能比較完整地收集了患者常見的心理問題及其相關(guān)基礎(chǔ)理論，它們有：焦慮心理、恐懼心理、抑郁心理、依賴心理、退化心理、猜疑與懷疑、憤怒、否認心理。注意，他們不少只是暫時性心理問題，是正常人也會有的異常心理狀態(tài)，遠沒有達到心理疾病的程度。下面我們著重介紹其中3個。
1、焦慮心理，在臨床上，焦慮指一種與環(huán)境不相稱的痛苦情緒體驗。其癥狀包括三方面：
�、倩緝�(nèi)心體驗是害怕、不安，情緒指向未來，預(yù)感。典型形式為沒有確定的客觀對象和具體的觀念內(nèi)容的害怕，提心吊膽，甚至恐怖。
�、诰襁\動性不安。坐立不安，來回走動，也可表現(xiàn)為不由自主的震顫或發(fā)抖。
③伴有身體不適感的自主神經(jīng)功能障礙。如出汗、口干、呼吸加深、加快、心悸、惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身無力感等。引起病人焦慮的因素有對治療、檢查、環(huán)境的焦慮。
這里著重要提到一個割斷焦慮。其實每個醫(yī)生都見過，但是很多人并不知道它。割斷焦慮在弗洛伊德的精神分析理論中是指，男孩子在他們心理發(fā)育的某個階段據(jù)說普遍感到害怕割斷；它來源于戀母情結(jié)，導(dǎo)致害怕父親。而在臨床實踐中，它主要指一種自我完整性被破壞和威脅所造成的心理反應(yīng)。特別是需要手術(shù)的患者，最容易產(chǎn)生這類焦慮反應(yīng)。
但更為常見的是，有的患者對于抽血、穿刺、引流、活檢，甚至術(shù)前備皮都視為對自己軀體完整性的破壞，比如我在下部隊采血的時候就遇到過極端情況。一些身體特棒的小伙子在采血針頭刺入的瞬間就開始面色蒼白，焦躁不安。等到血液緩緩流出至血袋不斷充盈的時候，少數(shù)人看著看著就暈倒了。
事后詢問，他說當(dāng)血不斷外流的時候，那種酥麻的感覺讓他覺得自己被抽空了，已經(jīng)不完整了，即使他明知實情如何，但是無法控制自己潛意識的情緒。而這種焦慮，往往源于幼年時期的不安全感或者父親比較嚴(yán)厲的教育。
而普通患者住院后處在一個完全陌生的環(huán)境，也存在不安全心理，希望盡快被醫(yī)護人員理解并接納的歸屬心理等等。這些心理常阻礙有效的醫(yī)療活動，是醫(yī)療糾紛的重要原因，所以醫(yī)護人員應(yīng)多與這些患者接觸，及時發(fā)現(xiàn)，及時溝通。
2、恐懼心理，表現(xiàn)為害怕、受驚的感覺，有回避、哭泣、顫抖、警惕、易激動等。這些也導(dǎo)致病人情緒過度緊張，難以接受檢查和治療，不能主動配合，懼怕檢查和治療所帶來的副作用，甚至擔(dān)心再添新病，影響診治的實施。由于病人患者的恐懼心理，使他們對醫(yī)生有著較強的心理依賴，而由于同樣的原因他們的內(nèi)心停留在敏感和脆弱的狀態(tài)，這一時期醫(yī)生若有不當(dāng)?shù)难哉Z和行為將極易增加他們的心理負荷，給臨床診療行為增加難度，甚至?xí)せ堋?/p>
還有一種可能，過度恐懼還會引起反向的變化，并表現(xiàn)為對一切滿不在乎。這往往是壓抑自己恐懼心理所導(dǎo)致的另一種釋放，而且容易反復(fù)無常。
所以在臨床中會碰到此類患者，一定要嘗試用“共情”的方法去試圖理解他的行為和情緒，切不可表現(xiàn)出譏諷，嘲笑或者用自以為幽默的方式去溝通，看起來一句玩笑話，比如“啊，這你都害怕啊”諸如此類的措辭會種下激化矛盾的種子，待其快出院或康復(fù)后，可能就會出糾紛。
似乎表現(xiàn)為其它的事情，其實往往是借題發(fā)揮，因為想挑毛病，總有辦法。這時我們的醫(yī)生要清醒，要以首先平復(fù)患者情緒為第一處理手段，不要去糾纏具體的對錯。
因此，在診療過程中醫(yī)務(wù)人員碰到此類患者，可以嘗試使用委婉的方式向患者傳達醫(yī)療信息。而此類患者有一個特點，他寄托在醫(yī)生診療上的期望值極高，而且他們希望醫(yī)生能夠在醫(yī)療過程中占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，自己不想?yún)⑴c任何意見，從而通過這種方式來轉(zhuǎn)移心理壓力，弱化緊張和恐懼的情緒。
3、孤獨感或稱社會的隔離。住院患者遠離親人，他們部分人有無聊陌生，度日如年之感，這在臨床經(jīng)�？梢砸姷�。他們的行為特點是：老是有一些不安全感，事事謹慎小心，很少主動與醫(yī)護人員說話，不愿與人接觸，有問題也不敢問，不隨便與病友交談，盼望著親友早來探視，病未痊愈就想著回家等。
特別是長期住院病人感到病房生活單調(diào)乏味，有的整夜難眠，煩躁不安，有的干脆起來踱步。由于病房內(nèi)病種形形色色，陌生的病友進進出出，更加重了病人的不安全感和孤獨感。
而隨著大量醫(yī)療器械的使用， 越來越多的醫(yī)生更傾向于依靠儀器來診斷疾病�；颊吲c醫(yī)療設(shè)備的接觸機會比與醫(yī)生的交流機會還要多，常常形成“人機對話”。
這種“ 機械化”的醫(yī)療模式使病人的孤獨無助感增強，由此易引起患者對醫(yī)務(wù)人員的不滿。所以當(dāng)我們醫(yī)生在臨床中碰到此類特別少言寡語，不喜歡交流的患者，千萬不要掉以輕心，以為不會有什么事情發(fā)生，而往往一些比較嚴(yán)重的糾紛，就出在這些“老實人”那里，為什么呢？ 這是因為，在孤獨感比較嚴(yán)重的患者中，并非是看起來的那個樣子，因為人性的本能就是渴望交流的。
當(dāng)親人好友都不在的時候，這種壓抑會導(dǎo)致他實際上不停地強化和自己進行交流，不斷觸及自己內(nèi)心的感受，以求獲得平衡。這時如果有負面的情緒，就會不斷被積累，自我放大，甚至直至尋找到一個出口進行發(fā)泄！因此一些老醫(yī)生甚至得出：蔫壞的病人最難纏！因為他們會始終陷入自己的情緒不能自拔，非常固執(zhí)。有鑒于此，遇到此類患者，更要多聊聊，不可偷懶，而且這也是對人性的尊重！
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