醫(yī)院患者介紹信范本

　　醫(yī)院患者介紹信范本（中英雙語(yǔ)）

　　介紹患者前往的醫(yī)撩機(jī)關(guān)名

　　此人在日本被診斷患有結(jié)核并正在進(jìn)行治療。由于患者不得不回國(guó)，希望回國(guó)后能給予繼續(xù)治療，并將治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果通知元保健醫(yī)療機(jī)關(guān)。

　　元保健醫(yī)療機(jī)關(guān) 姓名

　　１）患者情報(bào)

　　姓名 結(jié)核發(fā)生動(dòng)向調(diào)查ID

　　國(guó)名 性別（１：男、２：女）

　　出生年月日 西歷 年 月 日

　　本國(guó)內(nèi)住址

　　２）過(guò)去的結(jié)核治療史

　�。保┏醮沃委�、 ２）再次治療（前次處方 治療結(jié)果 ）

　　３）檢查結(jié)果

　�。保┘�(xì)菌檢查

　　咯痰涂抹檢查結(jié)果 １：涂抹陽(yáng)性（ ） ２：陰性 ３：檢查中

　　咯痰涂抹檢查結(jié)果 １：培養(yǎng)陽(yáng)性 ２：陰性 ３：檢查中

　　藥劑感受性檢查結(jié)果

　�。桑危� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。遥疲� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。牛� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。玻┢渌鼨z查所見（HIV、肝疾患、糖尿病等）

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