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淺析總領(lǐng)預(yù)付下醫(yī)院如何開展精細(xì)化管理的論文
支付制度改革的根本是在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長和保證醫(yī)療質(zhì)量間尋求平衡點(diǎn)。在所有的支付方式中，總額預(yù)付制控制費(fèi)用的效果被實(shí)踐證明較為顯著。它就像懸在醫(yī)院頭上的一把“達(dá)摩克利斯之劍”，不但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過快增長形成震懾，也深刻改變了醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)管理，引導(dǎo)醫(yī)院向規(guī)范化、精細(xì)化管理的方向邁進(jìn)。
以吉林省為例，自2012年底實(shí)施總額預(yù)付以來，管理上取得了顯著效果，表現(xiàn)在降低了定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保支出的增長速度、保障了醫(yī)�；疬\(yùn)行的安全，但暴露的問題也不容忽視，集中體現(xiàn)在推誘患者及增加自費(fèi)比例等方面，客觀上增加了患者的負(fù)擔(dān)。
1管理實(shí)踐
為了保證總額管理工作的順利開展，醫(yī)院做了大量的前期工作:利用兩個(gè)月的時(shí)間，采集全院2012年各科室的住院人次、次均費(fèi)用、費(fèi)用總和、平均住院日、藥占比等數(shù)據(jù)，根據(jù)住院費(fèi)用變異系數(shù)的大小，采用構(gòu)成比和中位數(shù)兩種計(jì)算方法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)推演，最終確定讓各臨床科室較為信服的初始指標(biāo)，即各科室可收治的醫(yī)�；颊叩馁M(fèi)用額度，為下一步實(shí)施總額控制下的指標(biāo)管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 在指標(biāo)化管理過程中，本院經(jīng)歷了三個(gè)階段:
一是磨合階段(2012年11月至2013年3月)。總額預(yù)付的實(shí)施，讓平日較少受到約束的臨床醫(yī)生很不適應(yīng)，本能地抗拒管理，集中表現(xiàn)為推誘患者、降低醫(yī)療質(zhì)量等。因此，從2012年11月起，全院的患者量持續(xù)降低，醫(yī)院運(yùn)營受到了很大沖擊。
二是適應(yīng)階段(2013年4月至9月)。醫(yī)院醫(yī)保辦公室與全院近70個(gè)科室逐一座談，了解科室在醫(yī)保日常管理和指標(biāo)管理上存在的困難和問題，并對(duì)全院指標(biāo)化管理階段性的成績和問題進(jìn)行總結(jié)。如科室床位增加，會(huì)利用3個(gè)月時(shí)間觀察科室患者人次變化、次均費(fèi)用變化。如果次均費(fèi)用穩(wěn)定，因人次增加導(dǎo)致超支的，剔除分解住院的因素，對(duì)其超支部分進(jìn)行50%的指標(biāo)追加。針對(duì)急危重癥、新技術(shù)的開展等影響指標(biāo)穩(wěn)定性的因素，分別采取相應(yīng)的管理措施。在這些措施的綜合作用下，臨床科室開始轉(zhuǎn)變思想，逐漸理解和接受了該管理模式。本階段，患者的次均費(fèi)用較為穩(wěn)定，人次呈現(xiàn)逐漸回升之勢(shì)，從整體上看，2013年的住院人次較2012年上升8.5%。
三是主動(dòng)管理階段(2013年10月至今)。隨著總額預(yù)付管理的持續(xù)深入，醫(yī)保辦引導(dǎo)臨床科室充分利用醫(yī)保政策，主動(dòng)加強(qiáng)管理:第一，制定方便、快捷的就醫(yī)流程，解決政策運(yùn)行中的障礙;第二，制作宣傳材料，召集臨床科室醫(yī)保員座談，推動(dòng)政策在臨床科室內(nèi)的宣傳;第三，借助數(shù)據(jù)分析，篩選出應(yīng)享受特殊待遇如門診大病而未享受的患者，提醒并引導(dǎo)科室利用特殊政策。在全院各科室的共同努力下，2014年本院享受特殊政策的患者共花費(fèi)5000萬左右，相當(dāng)于為本院額外爭取到5000萬的醫(yī)保額度。
2管理心得
2.1指標(biāo)的制定和調(diào)整要科學(xué)合理
各科室的初始指標(biāo)要能基本滿足臨床需要，否則就會(huì)失去調(diào)整的基礎(chǔ);調(diào)整時(shí)要充分考慮到床位數(shù)的變化、人次的增長、次均費(fèi)用的變化以及高精尖技術(shù)的開展等因素，制定科學(xué)的調(diào)整規(guī)則。對(duì)于床位較多的科室以及重點(diǎn)學(xué)科，由于其醫(yī)保支出在全院占比較高，應(yīng)密切關(guān)注其指標(biāo)支配情況。只要將其指標(biāo)完成率控制在可控范圍內(nèi)，則全院超支就處在一個(gè)可控水平。
2.2獎(jiǎng)懲要適度
沒有考核就沒有管理，對(duì)于超支較多的科室要有適度的扣款，扣款對(duì)象不僅包括臨床醫(yī)生，各個(gè)輔助科室和護(hù)理平臺(tái)也應(yīng)適當(dāng)分擔(dān)。對(duì)于管理良好即次均費(fèi)用控制較好、人次略有增加的科室，在下一輪指標(biāo)調(diào)整中應(yīng)予以傾斜。
2.3充分發(fā)揮醫(yī)保員、核算員的作用
醫(yī)保員制度始于2002年，已成為本院醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)制度之一。隨著總額預(yù)付管理的實(shí)施，為把好科室的“經(jīng)濟(jì)關(guān)”，各科室又設(shè)置了核算員，其作用在于定期統(tǒng)計(jì)、及時(shí)上報(bào)、費(fèi)用把關(guān)、監(jiān)督全科。醫(yī)保員和核算員就像是科主任的左膀右臂，解決了絕大部分的醫(yī)保問題，也讓醫(yī)保管理從醫(yī)保辦前移至臨床科室，極大減輕了醫(yī)保辦的工作負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保管理的效率。
2.4用數(shù)字來說明問題
每次發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)保辦會(huì)繪制時(shí)間序列圖，展示科室在住院人次、次均費(fèi)用、總費(fèi)用方面的變化趨勢(shì)，帶著分析結(jié)果下科室講解;針對(duì)數(shù)據(jù)的異常點(diǎn)，使用餅狀圖、直方圖、P-P圖等圖表研究其數(shù)據(jù)分布，并選取描述性分析、秩和檢驗(yàn)、聚類分析等方法深入探究，將數(shù)據(jù)研究精確到月份、醫(yī)療組、病種、醫(yī)生甚至某些藥品上。從2013年至今，醫(yī)保辦共走訪過:30余個(gè)臨床科室，所有交流過的科室都成為醫(yī)保管理的“模范”。
2.5與各職能科室建立常規(guī)的協(xié)作關(guān)系
在控制醫(yī)療費(fèi)用方面，信息中心、藥品管理部、病案室、醫(yī)務(wù)部、感染控制部等具有一致的目標(biāo)，即在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量減少醫(yī)療費(fèi)用支出。比如本院醫(yī)務(wù)部實(shí)施的綜合目標(biāo)管理，成功地將全院的平均住院日、藥占比等指標(biāo)控制在較低水平;借助藥品管理部的用藥點(diǎn)評(píng)，醫(yī)保辦可以判斷臨床的醫(yī)保用藥是否存在違規(guī)聯(lián)合用藥、超劑量用藥、給藥頻次不適宜等現(xiàn)象，從而提升了全院醫(yī)保藥品管理水平。
3討論與建議
3.1醫(yī)保種類多、政策繁雜，應(yīng)推動(dòng)政策統(tǒng)一
目前本院患者參保身份多樣化，且每種醫(yī)保都有自己獨(dú)立的支付方式，給醫(yī)保辦和臨床科室的管理增加了難度。因此，國家應(yīng)當(dāng)盡快推動(dòng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，從而降低醫(yī)保管理難度，提升患者就醫(yī)的待遇和就醫(yī)服務(wù)可及性。
3.2推行總額預(yù)付應(yīng)與更加科學(xué)的管理措施相結(jié)合
雖然本院在給各臨床科室分配指標(biāo)時(shí)，力求科學(xué)與全面，充分考慮了床位變化、人次變化、學(xué)科地位等因素，但由于就醫(yī)群體的流動(dòng)性大，且個(gè)體的醫(yī)療需求充滿了不確定性，在日常管理中很難實(shí)現(xiàn)理想化的按需分配，因此還需與更加科學(xué)的管理措施相結(jié)合，比如在總額控制基礎(chǔ)上試行病種管理或DRGs，實(shí)現(xiàn)總額付費(fèi)與臨床醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量的有效結(jié)合，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。
因此，本院計(jì)劃通過對(duì)吉林省綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)算以來各項(xiàng)住院費(fèi)用指標(biāo)的調(diào)查研究，了解實(shí)施現(xiàn)狀以及存在的問題，構(gòu)建相對(duì)科學(xué)且具有可操作性的總額預(yù)算下醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)核算體系，用于指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)院科學(xué)合理地分配和調(diào)整醫(yī)保指標(biāo)，解決總額預(yù)付管理中出現(xiàn)的問題，力爭在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，讓醫(yī)院的發(fā)展同時(shí)兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
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