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年度醫(yī)療安全管理工作實(shí)施計劃
根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20××版）》的要求，針對我院醫(yī)療安全管理存在的問題，為切實(shí)做到“以病人為中心”，保障醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療投訴糾紛，減少醫(yī)患矛盾和爭議，特制定《醫(yī)院20××年度醫(yī)療安全管理工作計劃》。
一、醫(yī)療安全年度目標(biāo)
1、醫(yī)療投訴糾紛年發(fā)生率（年醫(yī)療投訴糾紛總?cè)舜螖?shù)/年門診住院總?cè)舜螖?shù)）≤2/萬（人次）；
2、醫(yī)療投訴糾紛年賠償總額占醫(yī)療收入比例≤20/億（萬元）；
3、醫(yī)療投訴糾紛年結(jié)案率≥90%；
4、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告例數(shù)每百張開放床位年報告≥20 件。
二、醫(yī)療安全工作重點(diǎn)
工作重心由事后處理轉(zhuǎn)為事前預(yù)防和醫(yī)療安全過程控制，切實(shí)將醫(yī)院安全（不良）事件報告制度落到實(shí)處，從源頭上控制醫(yī)患糾紛，減少安全隱患。
�。ㄒ唬﹪�(yán)格依法執(zhí)業(yè)，切實(shí)做到依法辦院，依法管醫(yī)，合法行醫(yī)。
1、依法取得并及時變更和校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門核定的新增或變更診療科目執(zhí)業(yè)。
2、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格臨床衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員質(zhì)資準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)厲禁止超范圍、跨專業(yè)、超能力執(zhí)業(yè)。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等須在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下開展診療活動，不準(zhǔn)獨(dú)立行醫(yī)。所有醫(yī)護(hù)人員服裝穿戴整齊，配帶胸牌上崗。
3、依法取得《放射診療許可證》，對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能進(jìn)行定期校正，配備完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)服用品。每年對影像科人員進(jìn)行健康體檢，并完善放射防護(hù)檔案與健康檔案。
�。ǘ┻M(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院安全（不良）事件報告制度。
1、落實(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高知曉率。年初開展一次全院培訓(xùn)并進(jìn)行考核。對醫(yī)院安全（不良）事件的概念、分類、上報率、報送時限等進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)，讓全體職工都有了解，提高知曉率。
2、加強(qiáng)檢查督促，提高執(zhí)行力。根據(jù)患者十大安全目標(biāo)及不良事件報告的要求，每周對臨床各科室進(jìn)行督促檢查，按月匯總并反饋檢查結(jié)果并納入績效考核。
3、加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件報告的程序性和時效性。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人必須及時向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)院(由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé))按照一般醫(yī)療事故爭議15天，重大醫(yī)療事故爭議12小時，特別重大醫(yī)療事故爭議2小時的時限上報行政管理行政主管部門。科室每月及時向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況，臨床住院部大科室（內(nèi)、外、骨、婦、兒）每科年報告≥10 件，其他臨床科室（急診、ICU、五官、口腔、肛腸、康復(fù)）每科年報告≥5 件，醫(yī)技科室（影像、檢驗(yàn)、輸血、病理、藥劑）每科年報告≥2 件，對提供不良報告未達(dá)標(biāo)的科室給予處罰，每差一例扣50元，對提供不良報告超標(biāo)的科室給予獎勵，每超一例獎20元。醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向分管院長提交分析報告。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)醫(yī)療投訴糾紛預(yù)防處理。
1、應(yīng)堅(jiān)持以“預(yù)防為主”原則，各科室切實(shí)采取預(yù)防控制措施以有效防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2、強(qiáng)化法律法規(guī)和醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，通過分類、分期、分批培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的五種意識（法律意識、責(zé)任意識、質(zhì)量意識、安全防范意識和自我保護(hù)意識）。全院性醫(yī)療安全意識教育和衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)1年2次，衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%。質(zhì)管科、科教科負(fù)責(zé)采取崗位培訓(xùn)、住院醫(yī)師制度化培訓(xùn)、學(xué)歷教育、繼續(xù)教育等手段以提高醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)水平為目的的醫(yī)療質(zhì)量教育。院辦、黨團(tuán)組織負(fù)責(zé)開展普法宣教和職業(yè)道德教育。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫(yī)院安全教育工作�？剖乙弥軙�、晨會及科委會不定期組織學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)療安全知識，要有書面記錄，一年不少于4次。
3、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療投訴糾紛的登記、報告、討論、分析、總結(jié)及責(zé)任追究等工作，院內(nèi)使用衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的醫(yī)療安全管理軟件（醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)）。
4、完善醫(yī)療糾紛“大調(diào)解”機(jī)制，密切與調(diào)委會的溝通協(xié)調(diào)，密切與衛(wèi)生、公安、司法、保險等部門聯(lián)系，及時妥善處理醫(yī)療糾紛賠償和理賠工作，切實(shí)降低醫(yī)院和個人經(jīng)濟(jì)損失，杜絕重大群體性惡性醫(yī)鬧事件發(fā)生。
�。ㄋ模⿵�(qiáng)化醫(yī)療安全管理委員會職能，定期開展醫(yī)療安全大檢查，定期召開醫(yī)療安全專題會議。
1、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會會議，科室每月召開一次醫(yī)療安全小組會議，確定各種醫(yī)療糾紛處理意見，分析研究不安全因素，督促各項(xiàng)安全制度落實(shí)及時提出整改措施，要有書面記錄。
2、科室應(yīng)加強(qiáng)日常質(zhì)量安全自查，職能科室每月一次檢查各科室醫(yī)療制度落實(shí)情況，并匯總反饋給科室，安委會每季度開展一次安全大檢查，及時通報醫(yī)療安全信息，提出整改反饋意見，科室每季度要進(jìn)行一次醫(yī)療不安全因素自我分析、評估、總結(jié)。
�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)重點(diǎn)科室、重危病人、突發(fā)性事件等各類事件的應(yīng)急預(yù)案管理。
對于重危病人、醫(yī)療高風(fēng)險度的重點(diǎn)科室以及突發(fā)性事件要進(jìn)行醫(yī)療安全防范，如救護(hù)車事故、醫(yī)患打架、患者院內(nèi)自殺等，做到提前預(yù)防，發(fā)生事件立即做出反應(yīng)并能有效解決。
�。┞鋵�(shí)保險及理賠工作。
一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛或其他事件，立即向保險公司致電出險，并與保險公司保持聯(lián)系，確保事后理賠順利，減少醫(yī)院損失。
�。ㄆ撸⿵�(qiáng)化醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室管理職能，進(jìn)一步明確處理程序，進(jìn)一步規(guī)范管理軟件。
1、醫(yī)務(wù)科配備專職醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控人員，接受患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的投訴，認(rèn)真聽取患方的意見，做好受理投訴記錄，向其提供咨詢服務(wù)，告知醫(yī)療事故爭議處理程序：解決途徑、患者應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)，營造誠信、公正、合理、相互信任、理性解決爭議氣氛，為協(xié)商解決創(chuàng)造條件。
2、醫(yī)務(wù)科受理投訴后，要做必要的核實(shí)、調(diào)查，告知當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室。要求當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員就該醫(yī)療事故爭議向醫(yī)務(wù)科提交書面陳述和答辯材料，對整個醫(yī)療過程是否存在過錯以及患者提出的問題和不理解的地方予以說明、解釋。當(dāng)事科室醫(yī)療安全監(jiān)督小組負(fù)責(zé)組織科向討論，討論后就該醫(yī)療事故爭議簡要診療經(jīng)過。目前狀況、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意見（包括責(zé)任說明、原因分析、防范整改措施，當(dāng)事責(zé)任人員科室對解決該糾紛的處理建議）提要書面報告。
3、對于患者投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，應(yīng)向患方通報，將有關(guān)情況如實(shí)向分管院長報告。如為純態(tài)度或紀(jì)律問題，則轉(zhuǎn)交醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)督部門；如初步判斷醫(yī)療無過失，是由于病員及其家屬缺乏醫(yī)療常識，或?qū)︶t(yī)療技術(shù)不理解應(yīng)講解的，則認(rèn)真向患方做好說明工作，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突；如初步不能判斷是否存在醫(yī)療過錯，必要時組織醫(yī)療安全管理委員會及時召集院內(nèi)專家級聽取當(dāng)事人的意見，對爭議事件進(jìn)行定性，并確定處理意見。
4、當(dāng)院方將討論結(jié)果及處理意見傳達(dá)給患方時，當(dāng)事科室主任及當(dāng)事人必要時應(yīng)共同參與，醫(yī)患雙方對處理結(jié)果無異議的雙方協(xié)商解決協(xié)商不成通過行政部門處理或司法途徑解決，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
5、發(fā)生醫(yī)療過失行為的，所在科室負(fù)責(zé)人或其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效補(bǔ)救措施，有重大醫(yī)療過失行為的，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)專家，及時對患者進(jìn)行搶救治療，避免或減輕患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。
6、發(fā)生醫(yī)療爭議時，對患方不能復(fù)印的醫(yī)療文書，對疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等物品，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。
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