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如何監(jiān)管保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題
一、保險(xiǎn)“理賠難”的表現(xiàn)形式及長(zhǎng)期存在的原因分析
(一)保險(xiǎn)”理賠難”的表現(xiàn)形式
一是無(wú)理拒賠。即對(duì)根據(jù)保險(xiǎn)合同明顯應(yīng)予以理賠的賠案，作出不予理賠的決定。投保人出險(xiǎn)后，公司往往千方百計(jì)，找出各種理由拒絕履行賠償責(zé)任，投保人最后只能通過(guò)打官司拿到賠款。如某投保人的車輛出險(xiǎn)后報(bào)案后公司予以了定損并指示客戶前往修理廠修車，但車修好后委托修理廠去索賠時(shí)因修理價(jià)格問(wèn)題談不攏保險(xiǎn)公司遲遲不予理賠，拖了兩年后修理廠只好直接向投保人索要修車費(fèi)了，投保人得知后直接找保險(xiǎn)公司索賠，卻被告知已超過(guò)兩年索賠有效期而拒絕受理索賠。被保險(xiǎn)人最終只能通過(guò)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴后才拿到賠款;又如有的業(yè)務(wù)員在投保人投保時(shí)為多攬業(yè)務(wù)，通過(guò)代填投保單的方式，不提示或直接阻礙投保人履行如實(shí)告知義務(wù)，在出險(xiǎn)時(shí)又以投保人未能如實(shí)履行告知義務(wù)為由拒賠。二是拖延理賠。有些賠案一拖再拖，不說(shuō)賠，也不說(shuō)不賠，只說(shuō)正在內(nèi)部處理或請(qǐng)外部調(diào)查過(guò)程中，今天讓補(bǔ)這個(gè)證明材料，明天讓辦那個(gè)手續(xù)，要求投保人配合調(diào)查，至于處理或調(diào)查的期限何時(shí)結(jié)束，則拒絕告知。以致有的案情很簡(jiǎn)單，顯然是應(yīng)賠的賠案，投保人卻要托人情、找關(guān)系才能拿到賠款。三是惜賠。即對(duì)保險(xiǎn)合同應(yīng)負(fù)的責(zé)任范圍、賠償限額的大小等，作出不足額賠償?shù)臎Q定，以小于被保險(xiǎn)人的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失賠償賠款的行為。如車險(xiǎn)事故發(fā)生后車輛維修時(shí)定損價(jià)格明顯偏低，修理廠不愿維修。
(二)保險(xiǎn)“理賠難”長(zhǎng)期存在的原因分析
“理賠難”現(xiàn)象的存在反映了保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：一邊是各家保險(xiǎn)公司為贏得不斷激烈的競(jìng)爭(zhēng)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，一邊卻是投保人對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)質(zhì)量不滿意呼聲高漲，一邊是各地保險(xiǎn)監(jiān)管部門不斷要求保險(xiǎn)公司改善理賠服務(wù)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益�？梢哉f(shuō)，保險(xiǎn)公司改善理賠服務(wù)的源動(dòng)力、外推力都十分強(qiáng)勁。而在此情況之下，保險(xiǎn)“理賠難”卻成為了當(dāng)前人民群眾反映最為強(qiáng)烈、最直接影響保險(xiǎn)業(yè)信譽(yù)的問(wèn)題。為什么會(huì)發(fā)生這種現(xiàn)象，我們認(rèn)為原因是多方面的：
從保險(xiǎn)公司的角度看，一是一些保險(xiǎn)公司，特別是中小保險(xiǎn)公司為做大業(yè)務(wù)規(guī)模，千方百計(jì)搶占市場(chǎng)，普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。二是一些保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理如條款制定、展業(yè)、核保等諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴露出來(lái)。三是保險(xiǎn)公司存在理賠人員業(yè)務(wù)水平跟不上保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展的要求。近年來(lái)保險(xiǎn)業(yè)飛速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)所需要的各類專業(yè)人才十分緊缺，一些公司理賠人員有的業(yè)務(wù)水平低下，定損不準(zhǔn)，核賠不準(zhǔn)，有的缺乏職業(yè)道德，對(duì)工作不負(fù)責(zé)任，吃拿卡要、內(nèi)外勾結(jié)，拖賠惜賠，或?yàn)E賠，導(dǎo)致糾紛大量出現(xiàn)，或理賠水分的大量增加，行業(yè)形象遭受損失。
從被保險(xiǎn)人的角度看，一是投保人不了解理賠流程，認(rèn)為理賠應(yīng)和投保一樣快捷，不需要那么多的手續(xù)，但保險(xiǎn)賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)，手續(xù)較投保時(shí)復(fù)雜，因此導(dǎo)致投保人產(chǎn)生“理賠難”的感覺(jué)。二是對(duì)保險(xiǎn)理賠中的正常免賠往往不理解，足額投保經(jīng)常不是投保人理想中的足額賠付，認(rèn)為保險(xiǎn)公司惜賠，侵占了被保險(xiǎn)人的利益。三是投保人投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，不仔細(xì)審閱保險(xiǎn)條款或干脆不看條款就草率簽約，為日后理賠埋下隱患。
從保險(xiǎn)外部環(huán)境方面來(lái)看，產(chǎn)生保險(xiǎn)“理賠難”的看法有兩個(gè)方面的原因：一是相關(guān)法律制度不健全。如(1)由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。(2)由于舊《保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限做具體規(guī)定，所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付被保險(xiǎn)人，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。二是保險(xiǎn)行業(yè)“理賠難”的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說(shuō)有這方面的原因。三是社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對(duì)解決保險(xiǎn)“理賠難”問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。
從保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序看，由于法制的不健全以及對(duì)保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度的不夠，保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了較大威脅，騙賠行為屢見(jiàn)不鮮，使保險(xiǎn)公司不得不在理賠工作中謹(jǐn)小慎微，嚴(yán)防假案錯(cuò)案的發(fā)生，要求客戶提供的證據(jù)不斷增加。這對(duì)保險(xiǎn)正常理賠造成了很大的影響。
二、監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何監(jiān)管保險(xiǎn)“理賠難”問(wèn)題的法律思考
(一)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)是否有權(quán)認(rèn)定和處罰“理賠難”行為
當(dāng)前學(xué)界甚至保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司無(wú)理拒賠、拖延理賠、惜賠等保險(xiǎn)不當(dāng)理賠行為是否有權(quán)進(jìn)行認(rèn)定和予以處罰的問(wèn)題存在不同認(rèn)識(shí)：一是“入侵司法權(quán)論”。即如果一旦保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于不當(dāng)保險(xiǎn)理賠行為擁有了認(rèn)定及處罰權(quán)力，可能會(huì)構(gòu)成行政執(zhí)法權(quán)對(duì)于民事司法權(quán)的入侵。二是“影響發(fā)展論”。即認(rèn)為保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)不當(dāng)保險(xiǎn)理賠行為進(jìn)行認(rèn)定及處罰是否會(huì)過(guò)多干涉保險(xiǎn)公司正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，從而影響行業(yè)發(fā)展。三是“浪費(fèi)監(jiān)管資源論”。即如果保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)花費(fèi)大量的時(shí)間去處理理賠案例，是否會(huì)占用過(guò)多監(jiān)管資源。
對(duì)于“入侵民事司法權(quán)論”，筆者認(rèn)為混淆了行政監(jiān)管權(quán)與民事司法權(quán)的區(qū)別：事實(shí)上保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于保險(xiǎn)公司不當(dāng)理賠行為進(jìn)行認(rèn)定和處罰的目的，并不是裁決投保人和保險(xiǎn)人之間的保險(xiǎn)合同糾紛，而是從維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序的目的出發(fā)，判斷保險(xiǎn)公司在理賠中是否存在不合理拒賠、惜賠、拖延理賠等侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的行為，并采取相應(yīng)監(jiān)管措施予以糾正和懲處，維護(hù)市場(chǎng)良好秩序。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)作為專業(yè)的金融監(jiān)管者，對(duì)于保險(xiǎn)公司不當(dāng)理賠行為進(jìn)行的判斷是一種具體的行政行為，如果作為行政相對(duì)人的保險(xiǎn)公司不服，可以依照行政訴訟法的有關(guān)規(guī)定提起司法審查，而司法機(jī)關(guān)對(duì)于保險(xiǎn)合同糾紛的裁決是一種民事司法行為，保險(xiǎn)公司如果不服，只能通過(guò)民事訴訟法的程序?qū)で缶葷?jì)。當(dāng)然保險(xiǎn)合同糾紛雙方當(dāng)事人可以把保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于保險(xiǎn)公司不當(dāng)理賠行為進(jìn)行的判斷的結(jié)論作為證據(jù)，在民事訴訟中提交司法機(jī)關(guān)，司法機(jī)關(guān)可以采信，也可以不采信。因此“入侵民事司法權(quán)論”顯然是站不住腳的。
對(duì)于“影響發(fā)展論”。筆者認(rèn)為這種論點(diǎn)不符合科學(xué)發(fā)展。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于不當(dāng)保險(xiǎn)理賠行為進(jìn)行認(rèn)定及處罰的目的就是為了維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有利于行業(yè)的健康科學(xué)發(fā)展。
對(duì)于“浪費(fèi)監(jiān)管資源論”，更是荒謬之極，眾所周知，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益正是保險(xiǎn)監(jiān)管的根本目的，依法查處不當(dāng)保險(xiǎn)理賠行為，解決群眾反映的“理賠難”問(wèn)題，這應(yīng)是重點(diǎn)分配監(jiān)管資源之處。
實(shí)際上，舊《保險(xiǎn)法》第一百三十九條從法律上賦予了保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管的權(quán)力。但如何利用該條去監(jiān)管保險(xiǎn)公司無(wú)理拒賠、拖延理賠、惜賠等保險(xiǎn)不當(dāng)理賠行為，由于以上提到的種種顧慮，監(jiān)管機(jī)構(gòu)表現(xiàn)得很謹(jǐn)慎，目前只明確三種情形可以適用第一百三十九條：第一，沒(méi)有按期履行法院的生效民事判決。第二，沒(méi)有按期履行仲裁裁決，保險(xiǎn)公司沒(méi)有依法提出撤銷仲裁裁決申請(qǐng)，對(duì)方向法院申請(qǐng)執(zhí)行，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有提出證據(jù)證明有民事訴訟法第217條第2款規(guī)定的情形的;或者，沒(méi)有按期履行仲裁裁決，保險(xiǎn)公司依法提出撤銷仲裁裁決申請(qǐng)，但被駁回申請(qǐng)的，對(duì)方向法院申請(qǐng)執(zhí)行，保險(xiǎn)公司也沒(méi)能提出證據(jù)證明有民事訴訟法第217條第2款規(guī)定的情形的。經(jīng)過(guò)上述救濟(jì)程序后，保險(xiǎn)公司仍然沒(méi)有履行仲裁裁決的。第三，達(dá)成賠償協(xié)議10日內(nèi)，沒(méi)有按期履行。
由此可見(jiàn)，當(dāng)前保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)舊《保險(xiǎn)法》第139條作了限制性的解釋，只是對(duì)生效的司法判決書、仲裁裁決書、以及保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)消費(fèi)者已達(dá)成的協(xié)議是否得到履行進(jìn)行監(jiān)管，而對(duì)于日常監(jiān)管中上述群眾反映集中的種種“理賠難”問(wèn)題，卻沒(méi)有明確查處權(quán)。目前，大多數(shù)的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中只能將這類矛盾歸結(jié)為保險(xiǎn)消費(fèi)者與公司之間的合同糾紛，由保險(xiǎn)消費(fèi)者與公司去協(xié)商解決或訴諸法律途徑解決。
三、解決保險(xiǎn)理賠難的初步思路
(一) 充分利用新《保險(xiǎn)法》，加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)“理賠難”問(wèn)題的監(jiān)管
新《保險(xiǎn)法》進(jìn)一步明確和規(guī)范了保險(xiǎn)理賠的程序、時(shí)限，強(qiáng)化了對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人利益的保護(hù)，這給保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管保險(xiǎn)公司的理賠工作提供了有力的法律依據(jù)。因此建議對(duì)照新《保險(xiǎn)法》，制定拖賠、惜賠、無(wú)理拒賠的界定標(biāo)準(zhǔn)和處理辦法。明確在以下幾種情形下，可以認(rèn)為保險(xiǎn)公司違反了新《保險(xiǎn)法》第116條第5款規(guī)定，構(gòu)成了拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)的行為。即：
1、保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的索賠證明材料不完整，沒(méi)有“及時(shí)一次性書面”通知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供，并以此為由拖延理賠。
2、除保險(xiǎn)合同另有約定的外，保險(xiǎn)公司收到被保險(xiǎn)人索賠請(qǐng)求后，沒(méi)有及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，沒(méi)有在30日內(nèi)作出核定。
3、對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起三日內(nèi)未向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒賠通知書，并說(shuō)明理由。
4、保險(xiǎn)公司自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，未根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。
5、理賠標(biāo)準(zhǔn)明顯低于監(jiān)管機(jī)構(gòu)公布的標(biāo)準(zhǔn)。
6、沒(méi)有按期履行法院的生效民事判決。
7、沒(méi)有按期履行仲裁裁決，保險(xiǎn)公司沒(méi)有依法提出撤銷仲裁裁決申請(qǐng)，對(duì)方向法院申請(qǐng)執(zhí)行，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有提
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