給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施

　　隨著個(gè)人的素質(zhì)不斷提高，措施在生活中的使用越來越廣泛，措施是針對(duì)情況采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施，希望對(duì)大家有所幫助。

給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施1

　　【摘要】目的：對(duì)醫(yī)生、護(hù)士發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行分析，探討相應(yīng)的管理對(duì)策，降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。方法：根據(jù)20xx年醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件，隨機(jī)選取6個(gè)科室為對(duì)照組，6個(gè)科室為試驗(yàn)組，采用相應(yīng)的管理對(duì)策進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果：通過對(duì)醫(yī)生下達(dá)藥物醫(yī)囑、護(hù)士給藥治療等一系列過程進(jìn)行對(duì)策干預(yù)，減少了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，從而保障患者用藥安全。

　　【關(guān)鍵詞】用藥錯(cuò)誤；不良事件；管理對(duì)策

　　【中圖分類號(hào)】R840.5

　　【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

　　【文章編號(hào)】

　　1005-0019（20xx）16-281-01

　　引言

　　藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系[1]。按照事件產(chǎn)生成因分類為藥品不良事件包括藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問題、藥品不良反應(yīng)、用藥失誤以及藥品濫用。在本文中，我們僅對(duì)用藥錯(cuò)誤相關(guān)藥物不良事件進(jìn)行探討。用藥安全是關(guān)乎人類健康和民生的重要問題。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥物治療是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作，它涉及到醫(yī)生下達(dá)藥物醫(yī)囑、藥師發(fā)放藥物、護(hù)士給藥治療等一系列過程。用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、損傷患者健康，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。用藥錯(cuò)誤（Medicationerror，ME）是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[2]。ME分類中，用藥錯(cuò)誤包括給藥品種、給藥頻次、給藥時(shí)間、給藥劑量、給藥濃度、給藥途徑、給藥速度錯(cuò)誤和藥物過期等[3]。本文通過對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的用藥錯(cuò)誤相關(guān)藥物不良事件采取相應(yīng)的管理對(duì)策干預(yù)，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，為安全用藥提供借鑒和參考。

　　1資料與方法

　　11研究資料

　　對(duì)我院20xx年1月～20xx年12月發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在20xx年發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件中隨機(jī)選取50例按發(fā)生科室分類，主要發(fā)生在12個(gè)科室（內(nèi)科系統(tǒng)占8個(gè)科室、外科系統(tǒng)占4個(gè)科室），隨機(jī)選取6個(gè)科室（內(nèi)科系統(tǒng)4個(gè)科室、外科系統(tǒng)2個(gè)科室）作為對(duì)照組，其余6個(gè)科室（內(nèi)科系統(tǒng)4個(gè)科室、外科系統(tǒng)2個(gè)科室）作為試驗(yàn)組，統(tǒng)計(jì)分析兩組科室醫(yī)護(hù)人員在年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

　　12研究方法

　　121通過醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度管理：通過制度管理手段減少用藥錯(cuò)誤不良事件的漏報(bào)率；

　　1222018年對(duì)照組按照醫(yī)療安全（不良）事件管理制度進(jìn)行管理，20xx年對(duì)試驗(yàn)組除了按照醫(yī)療安全（不良）事件制度管理外，再實(shí)施一系列干預(yù)措施進(jìn)行管理；

　　123在20xx年1月1日通過對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析，得出結(jié)論。

　　124統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所測(cè)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以SPSS100統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用方差分析t檢驗(yàn)，P值<005為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　3討論

　　31隨機(jī)選取的20xx年醫(yī)護(hù)工作中發(fā)生的50例用藥錯(cuò)誤情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查：

　　311從發(fā)生用藥錯(cuò)誤的人員職業(yè)分：（1）醫(yī)生下達(dá)錯(cuò)誤藥物醫(yī)囑12例，占比240%，包括給藥品種、給藥頻次、給藥劑量錯(cuò)誤。（2）護(hù)士用藥錯(cuò)誤38例，占比760%，包括給藥品種、給藥劑量、給藥頻次、給藥時(shí)間、給藥濃度、給藥用法、給藥速度錯(cuò)誤等。

　　312從不良事件分級(jí)分：根據(jù)SH9[4]分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)50例用藥錯(cuò)誤分級(jí)：B級(jí)17例，C級(jí)22例，D級(jí)7例，E級(jí)4例。

　　32對(duì)50例用藥錯(cuò)誤情況進(jìn)行原因分析：

　　321醫(yī)生下達(dá)不合理藥物醫(yī)囑原因分析：

　　322護(hù)士進(jìn)行藥物治療時(shí)給藥錯(cuò)誤原因分析：

　　332018年對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)策干預(yù)

　　331完善上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)院設(shè)立專門的、便捷的、簡(jiǎn)單的醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)途徑，并遵循保密原則，每個(gè)臨床科室設(shè)立專門的用藥錯(cuò)誤不良事件聯(lián)絡(luò)員，當(dāng)事人可以自己主動(dòng)上報(bào)，也可由科室用藥錯(cuò)誤不良事件聯(lián)絡(luò)員代替上報(bào)。信息科為藥品不良事件（ADE）上報(bào)工作提供技術(shù)支撐，構(gòu)建醫(yī)藥護(hù)技監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)[5]。ADE監(jiān)測(cè)是全院促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量工作的重要組成部分，醫(yī)院將ADE監(jiān)測(cè)上報(bào)工作納入科室質(zhì)量管理考核項(xiàng)目，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)ADE上報(bào)的責(zé)任心。

　　332不斷改進(jìn)用藥安全工作（1）安裝合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，避免醫(yī)生下達(dá)不合理藥物醫(yī)囑；（2）分析總結(jié)給藥錯(cuò)誤的原因，不斷改進(jìn)細(xì)化給藥流程。

　　333建立三級(jí)管理體系，確保長(zhǎng)期有效的監(jiān)督機(jī)制。成立用藥安全三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，職責(zé)是對(duì)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行資料收集、調(diào)查、原因分析、整改、評(píng)價(jià)，督導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員貫徹執(zhí)行用藥安全相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)隱患，提高用藥安全性，保障患者安全。（1）一級(jí)科室層面：設(shè)立科室醫(yī)療安全（不良）事件管理員，資質(zhì)要求為科室中級(jí)及以上職稱的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)科室的用藥錯(cuò)誤不良事件直接負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)隱患事件及時(shí)上報(bào)科室管理人員（科主任、護(hù)士長(zhǎng)），并按照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)組織用藥錯(cuò)誤不良事件相關(guān)人員召開分析討論會(huì)議，將討論意見書面上交醫(yī)療安全（不良）事件主管部門。（2）二級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件主管部門層面：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科在整個(gè)體系中處于極其重要的位置，連接著院級(jí)和科室的溝通和反饋，負(fù)責(zé)具體事項(xiàng)和流程的執(zhí)行。由專職的醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科干事?lián)�任管理員，資質(zhì)要求熟悉醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛的處理及解決流程，在獲取用藥錯(cuò)誤預(yù)警信息的情況下及時(shí)給予科室科學(xué)合理的建議和指導(dǎo)意見，對(duì)于重點(diǎn)、頻發(fā)、典型的用藥錯(cuò)誤不良事件，相關(guān)職能部門參加科室的分析討論會(huì)議。主管部門每季度對(duì)本部門主管的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行匯總分析，提出整改計(jì)劃和措施。（3）三級(jí)醫(yī)院層面：醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)是醫(yī)療安全（不良）事件預(yù)警組織架構(gòu)是院長(zhǎng)主持之下運(yùn)行的一套組織架構(gòu)，辦公室設(shè)立在質(zhì)控科，對(duì)全院用藥安全進(jìn)行管理、監(jiān)督、指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行收集、溝通協(xié)調(diào)，對(duì)重大用藥錯(cuò)誤不良事件組織相關(guān)部門、科室進(jìn)行集中分析討論整改，每半年組織召開一次醫(yī)療安全（不良）事件講評(píng)會(huì)議。?334設(shè)計(jì)持續(xù)改進(jìn)方案對(duì)于全年發(fā)生用藥錯(cuò)誤3例以上的科室，要求科室制定預(yù)防用藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)方案，避免類似用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生。

　　335定期開展安全警示教育課程，加強(qiáng)用藥安全質(zhì)量管理。構(gòu)建醫(yī)院系統(tǒng)安全文化，并定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)安全警示教育及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的`風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平以及綜合素質(zhì)是降低醫(yī)療安全（不良）事件的根本途徑，同時(shí)醫(yī)院加強(qiáng)安全質(zhì)量管理。研究發(fā)現(xiàn)，安全質(zhì)量管理理念的提出與應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有一定的推動(dòng)作用，可顯著降低藥物不良事件的發(fā)生危險(xiǎn)[6]。安全質(zhì)量管理理念是一種以患者為中心的新型理念，其通過對(duì)安全質(zhì)量管理體系和制度進(jìn)行建立與完善，并定期予以總結(jié)和匯報(bào)，可發(fā)揮良好的提醒和監(jiān)督作用，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和責(zé)任意識(shí)得到進(jìn)一步增強(qiáng)，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，確�；颊哂盟幇踩�性和有效性。

　　4結(jié)論

　　研究結(jié)果顯示，通過有效的管理加以預(yù)防和控制用藥錯(cuò)誤，歸納、分析、總結(jié)用藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因，尤其關(guān)注嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，規(guī)范和落實(shí)用藥查對(duì)制度，不斷改進(jìn)給藥流程，探討管理措施，特別關(guān)注用藥安全，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥之間的溝通與協(xié)作，落實(shí)監(jiān)督管理機(jī)制，可以有效地減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。用藥安全是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要組成部分，做好用藥安全管理工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)有成效，保障患者用藥安全，構(gòu)建有效的優(yōu)質(zhì)的用藥安全體系是我們一直努力探討的方向。

　　參考文獻(xiàn)

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給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施2

　�。�1）妥善報(bào)告藥物藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽）；高位藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種數(shù)量宜少不宜多。

　�。�2）杜絕過期藥物堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換過去藥物，報(bào)廢過期藥物。

　　（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

　�。�4）正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時(shí)間、正確的'患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。

　�。�5）嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度堅(jiān)持“三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。

　�。�6）用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。

　�。�7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。

　　處理措施

　�。�1）發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

　　（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。

　　（3）保存剩余藥物備查。

　�。�4）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。

　�。�5）妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取取得理解和配合。

　　（6）如患者和家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。

　　（7）當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。

　　應(yīng)急處理程序

　　用藥錯(cuò)誤→停止用藥→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→積極采取補(bǔ)救措施→觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”→科室討論、提出整改意見→向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。

給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施3

　　導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤常見原因?

　�。�1）重復(fù)給藥或遺漏。

　�。�2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時(shí)間與順序問題。

　　（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。

　�。�4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。

　　（5）藥物調(diào)配差錯(cuò)。

　　（6）藥品質(zhì)量問題。

　　（7）評(píng)估監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。

　�。�8）給藥用法錯(cuò)誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。

　　2．防范措施防范措施防范措施防范措施

　�。�1）提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。

　�。�2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強(qiáng)與醫(yī)藥人員溝通。

　�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。

　�。�4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

　　（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

　�。�6）保證藥物的正確使用

　　①選擇正確的.用藥途徑。

　　②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對(duì)年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。

　�、壅�確的用藥時(shí)間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時(shí)間，按照規(guī)定時(shí)間給藥。

　　（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。

　�。�8）重點(diǎn)人群的管理實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。

　�。�9）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施4

　　確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

　　一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。

　　二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。

　　三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。

　　四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。

　　五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。

　　六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

　　七、關(guān)心每位員工的`生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。?具體措施如下：

　　1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。

　　2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第

　　一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第

　　二、保證內(nèi)容的完整性。

　　3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。

　　4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯(cuò)。

　　5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。

　　6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。

　　7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。

　　9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

　　10、每天至少巡視藥房?jī)纱�，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

　　12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。

　　對(duì)當(dāng)事人李xx扣月獎(jiǎng)30%藥劑科

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