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給藥錯誤不良事件分析及整改措施
隨著個人的素質(zhì)不斷提高，措施在生活中的使用越來越廣泛，措施是針對情況采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的給藥錯誤不良事件分析及整改措施，希望對大家有所幫助。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施1
【摘要】目的：對醫(yī)生、護士發(fā)生的用藥錯誤不良事件進行分析，探討相應(yīng)的管理對策，降低用藥錯誤的發(fā)生。方法：根據(jù)20xx年醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)生的用藥錯誤不良事件，隨機選取6個科室為對照組，6個科室為試驗組，采用相應(yīng)的管理對策進行干預(yù)。結(jié)果：通過對醫(yī)生下達藥物醫(yī)囑、護士給藥治療等一系列過程進行對策干預(yù)，減少了用藥錯誤的發(fā)生，從而保障患者用藥安全。
【關(guān)鍵詞】用藥錯誤；不良事件；管理對策
【中圖分類號】R840.5
【文獻標(biāo)志碼】A
【文章編號】
1005-0019（20xx）16-281-01
引言
藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系[1]。按照事件產(chǎn)生成因分類為藥品不良事件包括藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問題、藥品不良反應(yīng)、用藥失誤以及藥品濫用。在本文中，我們僅對用藥錯誤相關(guān)藥物不良事件進行探討。用藥安全是關(guān)乎人類健康和民生的重要問題。在醫(yī)療機構(gòu)中，藥物治療是一項至關(guān)重要的工作，它涉及到醫(yī)生下達藥物醫(yī)囑、藥師發(fā)放藥物、護士給藥治療等一系列過程。用藥錯誤不良事件的發(fā)生可能延長患者住院時間、增加住院費用、損傷患者健康，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。用藥錯誤（Medicationerror，ME）是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[2]。ME分類中，用藥錯誤包括給藥品種、給藥頻次、給藥時間、給藥劑量、給藥濃度、給藥途徑、給藥速度錯誤和藥物過期等[3]。本文通過對醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)生的用藥錯誤相關(guān)藥物不良事件采取相應(yīng)的管理對策干預(yù)，減少用藥錯誤的發(fā)生，為安全用藥提供借鑒和參考。
1資料與方法
11研究資料
對我院20xx年1月～20xx年12月發(fā)生的用藥錯誤不良事件進行統(tǒng)計，在20xx年發(fā)生的用藥錯誤不良事件中隨機選取50例按發(fā)生科室分類，主要發(fā)生在12個科室（內(nèi)科系統(tǒng)占8個科室、外科系統(tǒng)占4個科室），隨機選取6個科室（內(nèi)科系統(tǒng)4個科室、外科系統(tǒng)2個科室）作為對照組，其余6個科室（內(nèi)科系統(tǒng)4個科室、外科系統(tǒng)2個科室）作為試驗組，統(tǒng)計分析兩組科室醫(yī)護人員在年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。
12研究方法
121通過醫(yī)療安全（不良）事件上報制度管理：通過制度管理手段減少用藥錯誤不良事件的漏報率；
1222018年對照組按照醫(yī)療安全（不良）事件管理制度進行管理，20xx年對試驗組除了按照醫(yī)療安全（不良）事件制度管理外，再實施一系列干預(yù)措施進行管理；
123在20xx年1月1日通過對對照組和實驗組發(fā)生的用藥錯誤不良事件進行統(tǒng)計對比分析，得出結(jié)論。
124統(tǒng)計學(xué)處理：所測數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以SPSS100統(tǒng)計軟件分析，組間比較采用方差分析t檢驗，P值<005為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
31隨機選取的20xx年醫(yī)護工作中發(fā)生的50例用藥錯誤情況進行現(xiàn)狀調(diào)查：
311從發(fā)生用藥錯誤的人員職業(yè)分：（1）醫(yī)生下達錯誤藥物醫(yī)囑12例，占比240%，包括給藥品種、給藥頻次、給藥劑量錯誤。（2）護士用藥錯誤38例，占比760%，包括給藥品種、給藥劑量、給藥頻次、給藥時間、給藥濃度、給藥用法、給藥速度錯誤等。
312從不良事件分級分：根據(jù)SH9[4]分類標(biāo)準(zhǔn)對50例用藥錯誤分級：B級17例，C級22例，D級7例，E級4例。
32對50例用藥錯誤情況進行原因分析：
321醫(yī)生下達不合理藥物醫(yī)囑原因分析：
322護士進行藥物治療時給藥錯誤原因分析：
332018年對試驗組進行對策干預(yù)
331完善上報系統(tǒng)醫(yī)院設(shè)立專門的、便捷的、簡單的醫(yī)療安全（不良）事件上報途徑，并遵循保密原則，每個臨床科室設(shè)立專門的用藥錯誤不良事件聯(lián)絡(luò)員，當(dāng)事人可以自己主動上報，也可由科室用藥錯誤不良事件聯(lián)絡(luò)員代替上報。信息科為藥品不良事件（ADE）上報工作提供技術(shù)支撐，構(gòu)建醫(yī)藥護技監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)[5]。ADE監(jiān)測是全院促進醫(yī)療質(zhì)量工作的重要組成部分，醫(yī)院將ADE監(jiān)測上報工作納入科室質(zhì)量管理考核項目，增強臨床醫(yī)護人員對ADE上報的責(zé)任心。
332不斷改進用藥安全工作（1）安裝合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，避免醫(yī)生下達不合理藥物醫(yī)囑；（2）分析總結(jié)給藥錯誤的原因，不斷改進細化給藥流程。
333建立三級管理體系，確保長期有效的監(jiān)督機制。成立用藥安全三級管理團隊，職責(zé)是對發(fā)生的用藥錯誤不良事件進行資料收集、調(diào)查、原因分析、整改、評價，督導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員貫徹執(zhí)行用藥安全相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作流程，及時發(fā)現(xiàn)用藥差錯風(fēng)險隱患，提高用藥安全性，保障患者安全。（1）一級科室層面：設(shè)立科室醫(yī)療安全（不良）事件管理員，資質(zhì)要求為科室中級及以上職稱的醫(yī)護人員，對科室的用藥錯誤不良事件直接負責(zé)，發(fā)現(xiàn)隱患事件及時上報科室管理人員（科主任、護士長），并按照《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》相關(guān)規(guī)定進行院內(nèi)網(wǎng)上報，由科主任或護士長組織用藥錯誤不良事件相關(guān)人員召開分析討論會議，將討論意見書面上交醫(yī)療安全（不良）事件主管部門。（2）二級醫(yī)療安全（不良）事件主管部門層面：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科在整個體系中處于極其重要的位置，連接著院級和科室的溝通和反饋，負責(zé)具體事項和流程的執(zhí)行。由專職的醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科干事?lián)喂芾韱T，資質(zhì)要求熟悉醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛的處理及解決流程，在獲取用藥錯誤預(yù)警信息的情況下及時給予科室科學(xué)合理的建議和指導(dǎo)意見，對于重點、頻發(fā)、典型的用藥錯誤不良事件，相關(guān)職能部門參加科室的分析討論會議。主管部門每季度對本部門主管的用藥錯誤不良事件進行匯總分析，提出整改計劃和措施。（3）三級醫(yī)院層面：醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會是醫(yī)療安全（不良）事件預(yù)警組織架構(gòu)是院長主持之下運行的一套組織架構(gòu)，辦公室設(shè)立在質(zhì)控科，對全院用藥安全進行管理、監(jiān)督、指導(dǎo)，負責(zé)對全院醫(yī)療安全（不良）事件進行收集、溝通協(xié)調(diào)，對重大用藥錯誤不良事件組織相關(guān)部門、科室進行集中分析討論整改，每半年組織召開一次醫(yī)療安全（不良）事件講評會議。?334設(shè)計持續(xù)改進方案對于全年發(fā)生用藥錯誤3例以上的科室，要求科室制定預(yù)防用藥錯誤持續(xù)改進方案，避免類似用藥錯誤不良事件的發(fā)生。
335定期開展安全警示教育課程，加強用藥安全質(zhì)量管理。構(gòu)建醫(yī)院系統(tǒng)安全文化，并定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)安全警示教育及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的`風(fēng)險意識水平以及綜合素質(zhì)是降低醫(yī)療安全（不良）事件的根本途徑，同時醫(yī)院加強安全質(zhì)量管理。研究發(fā)現(xiàn)，安全質(zhì)量管理理念的提出與應(yīng)用，對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有一定的推動作用，可顯著降低藥物不良事件的發(fā)生危險[6]。安全質(zhì)量管理理念是一種以患者為中心的新型理念，其通過對安全質(zhì)量管理體系和制度進行建立與完善，并定期予以總結(jié)和匯報，可發(fā)揮良好的提醒和監(jiān)督作用，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和責(zé)任意識得到進一步增強，減少用藥錯誤的發(fā)生，確�；颊哂盟幇踩院陀行�。
4結(jié)論
研究結(jié)果顯示，通過有效的管理加以預(yù)防和控制用藥錯誤，歸納、分析、總結(jié)用藥錯誤發(fā)生的原因，尤其關(guān)注嚴重用藥錯誤，規(guī)范和落實用藥查對制度，不斷改進給藥流程，探討管理措施，特別關(guān)注用藥安全，重點加強醫(yī)護藥之間的溝通與協(xié)作，落實監(jiān)督管理機制，可以有效地減少用藥錯誤的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。用藥安全是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要組成部分，做好用藥安全管理工作，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進有成效，保障患者用藥安全，構(gòu)建有效的優(yōu)質(zhì)的用藥安全體系是我們一直努力探討的方向。
參考文獻
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給藥錯誤不良事件分析及整改措施2
�。�1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽）；高位藥物單獨存放，有醒目標(biāo)識。留存基數(shù)的品種數(shù)量宜少不宜多。
�。�2）杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換過去藥物，報廢過期藥物。
�。�3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。
�。�4）正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的'患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應(yīng)。
�。�5）嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質(zhì)量。
�。�6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。
�。�7）加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。
處理措施
�。�1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應(yīng)的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。
�。�2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。
�。�3）保存剩余藥物備查。
�。�4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。
�。�5）妥善處理后選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。
�。�6）如患者和家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。
（7）當(dāng)事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進行整改，根據(jù)情節(jié)和患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護理部等職能部門。
應(yīng)急處理程序
用藥錯誤→停止用藥→報告醫(yī)師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施3
導(dǎo)致用藥錯誤常見原因?
�。�1）重復(fù)給藥或遺漏。
（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。
（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。
�。�4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。
（5）藥物調(diào)配差錯。
�。�6）藥品質(zhì)量問題。
（7）評估監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。
�。�8）給藥用法錯誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高護理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強對患者的健康教育。
�。�2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強與醫(yī)藥人員溝通。
�。�3）嚴格執(zhí)行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。
�。�5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師。
（6）保證藥物的正確使用
�、龠x擇正確的.用藥途徑。
�、谳斪⑺俣葢�(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點關(guān)注高危藥品的輸入速度。
�、壅_的用藥時間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時間，按照規(guī)定時間給藥。
�。�7）嚴格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。
�。�8）重點人群的管理實習(xí)生、新護士工作經(jīng)驗少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強，要特別關(guān)注，排班時要注意人員的搭配。
（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施4
確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的`生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。?具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應(yīng)該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時務(wù)必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標(biāo)，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當(dāng)事人李xx扣月獎30%藥劑科
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