- 相關推薦
醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書
我國的醫(yī)學科學發(fā)展越來越先進，醫(yī)療技術越來越完善，但因各種因素造成的醫(yī)療事故仍然時有發(fā)生。為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者的合法權益，《醫(yī)療事故處理條例》中對醫(yī)療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規(guī)定，但醫(yī)療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請看聘才小編整理的醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書范本吧!
醫(yī)療事故鑒定需要提交材料
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證復印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書
申請鑒定人 | 患 者 情 況 | 姓 名 | 性別 | 年 齡 | 病案號 | ||||
單 位 | 聯(lián)系電話 | ||||||||
住 址 | 身份證號 | ||||||||
郵 編 | 就診科別 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 與患者關系 | 聯(lián)系電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
醫(yī)療機構情況 | 名 稱 | 法人代表 | |||||||
電 話 | 機構代碼 | ||||||||
地 址 | 郵 編 | ||||||||
醫(yī)療機構 代理人 | 姓 名 | 與機構關系 | 聯(lián)系電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
就（患者） 與（醫(yī)療機構） 之間的醫(yī)患 糾紛，經雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī) 療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫(yī)療機構：（蓋章） 醫(yī)方簽字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書 | |||||||||||||
| 醫(yī)療事故技術鑒定委托書 | |||||||||||||
| （ 患 方 ） | |||||||||||||
| 委托人 | 委托代理人,姓,名 | 工作單位 | |||||||||||
| 個人證件名稱 | 身份證 號，碼 | ||||||||||||
| 與患者 關，系 | 聯(lián)系電話 | ① | ② | ||||||||||
| 患，者姓，名 | 性別 | 年齡 | 職業(yè) | 民族 | 身份證 號，碼 | ||||||||
| 就，診科，別 | 病案號 | 工作單位 | |||||||||||
| 現(xiàn)住址 | 聯(lián) 系 電 話 | 郵政 編 碼 | |||||||||||
| 所，涉 醫(yī)療機構 | 機，構 名，稱 | 法人代 表姓名 | |||||||||||
| 委托鑒定事由（ 簡要醫(yī)療經過、爭議要點、鑒定要求等 ） | |||||||||||||
| 委托代理人(簽名)： | |||||||||||||
| 2013 年 月 日 | |||||||||||||