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有關(guān)新公約下的海上醫(yī)療救護培訓探討論文
隨著航運業(yè)的發(fā)展及 STCW95/10 公約修正案的出臺，對船員培訓項目、培訓內(nèi)容及培訓要求都在不斷更新和提高. 目前，船員所進行的培訓基本都是履約強制培訓，包括船員基本安全培訓、船員適任培訓和特殊培訓. 船員醫(yī)療救護各課程歸屬于基本安全及專業(yè)技能適任培訓范疇.“基本急救( Z01) ”是所有船員的必修課程，而“精通急救( Z05) ”、“船上醫(yī)護( Z06) ”是海船船員的培訓課程. 對于航海專業(yè)船員來說，從操作級船員向管理級船員的提升需接受“海上急救”、“精通急救”“船上醫(yī)護”三個階段的培訓. 隨著新公約和新標準的出臺，相關(guān)主管部門規(guī)定自 2012 年起，在全國航海內(nèi)教育培訓學校( 機構(gòu)) 開始使用由國家海事局組織編寫的統(tǒng)編教材，實訓內(nèi)容、評估標準，題庫也趨于統(tǒng)一，以下稱“四統(tǒng)一”.
本文對近兩年來“四統(tǒng)一”的使用和實施情況進行了研究，并提出了存在的問題.
1 教材方面Z01、Z05、Z06 教材均由中國海事服務(wù)中心組織，臨床一線醫(yī)護人員、航運院校( 培訓機構(gòu)) 培訓教師、航運企業(yè)相關(guān)人員共同參與編寫. 教材內(nèi)容緊扣新大綱和新要求，緊貼現(xiàn)代醫(yī)療新進展，并作了適當拓展，課程內(nèi)容基本滿足了船員院前急救的需求. 與1998 版統(tǒng)編教材相比，3 門課程除部分知識點更新外，章節(jié)主要內(nèi)容變化不大，只是部分內(nèi)容在 3 門課程中有所側(cè)重和調(diào)整: 如“急腹癥”在“98 版”Z01、Z05、Z06 中均有介紹，而新版 Z01、Z05對此章節(jié)已予刪除; “傳染病”在 Z01 中不再介紹，調(diào)整到 Z05、Z06 教材中闡述.
新版統(tǒng)編教材也存在著一些不足: 如 Z01 教材中刻意將每個章節(jié)劃分為“要點”、“必備知識”、“擴展內(nèi)容”幾個模塊，尤其在“必備知識”和”擴展知識”模塊中很多內(nèi)容重復、融合和穿插，不僅顯得內(nèi)容凌亂，占用版面，且很多“拓展內(nèi)容”在題庫中大量出現(xiàn)，讓學員感覺到所學章節(jié)中究竟哪些是“了解內(nèi)容”，哪些是“掌握內(nèi)容”，抓不住重點. 另外，Z01在“人體結(jié)構(gòu)和功能”一章介紹過于細化和專業(yè)化，過多的描述了細胞組織學內(nèi)容，對于無任何醫(yī)學背景學員，尤其是文化程度不高的學員來講既缺乏理解，又缺乏實用. 同樣表現(xiàn)在 Z05 教中，如神經(jīng)系統(tǒng)一節(jié)內(nèi)容介紹過于寬泛，學員無法掌握. 相反，一些可操作實用性強的內(nèi)容，如“基本護理”、“創(chuàng)傷”等章節(jié)描述卻過于簡單，甚至“點到為止”. 醫(yī)療救護中“吸氧”是一項非常重要的急救環(huán)節(jié)，但 Z01、Z05、Z06新大綱中對“氧療法”均未做任何提及和要求，教材中也只字未提，這也是船員急救培訓中一項技能缺失. 總體來說，Z01、Z05 教材無論從知識點覆蓋面還是內(nèi)容描述上都趨于簡化; Z06 教材更多體現(xiàn)的是內(nèi)容上的廣而泛，幾乎涵蓋了醫(yī)學全科領(lǐng)域及衛(wèi)生防疫，對船員有多少針對性和實用性有待今后實踐過程中去檢驗.
目前，專供內(nèi)河船員基本安全培訓的統(tǒng)編教材尚未出版，培訓中仍使用海船船員統(tǒng)編教材. 該類教材理論性強，內(nèi)容寬泛，描述過于專業(yè)，對于文化層次不高，又無任何醫(yī)學專業(yè)背景的內(nèi)河船員來說，顯然不夠?qū)嵱�，難以理解和掌握.
2 題庫方面在新公約標準未出臺前，船上醫(yī)療救護題庫由各海事主管部門委托所管轄的某航海院校專業(yè)人員編寫，并將所編寫的相關(guān)題庫作為該轄區(qū)的考試題庫. 由于各出題人員對題目的難度、范圍、要求的理解不同，同時也受出題人水平及責任心的影響，使不同地區(qū)的醫(yī)療救護考題質(zhì)量和題庫量存在著很大差異，也影響了船員考試的公正性.
2012 年統(tǒng)編教材在各大院校及培訓機構(gòu)開始正式使用，教材中也配備了含有題庫的光碟，這給學員的復習考試帶來了一定的方便. 兩年來筆者對“基本急救”、“船上精通急救”和“船上醫(yī)護”光碟中的題目及近期無紙化考試結(jié)果進行了較細致的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn): 試題在表達題意、遣詞組句方面過于理論化; 為刻意提高題目的難度，某些題目描述過于拐彎抹角，難以理解. 同時，題庫量不夠，權(quán)重不分，試題的綜合性、全面性、實用性不足. 計算機隨機組卷不夠單一性，給船員考試造成潛在的不公平. 學員機考通過率很高，但并不能客觀反映學員的掌握水平和教員的培訓水平.“基本急救”題庫涵蓋范圍較廣，涉及到章節(jié)的細小知識點，甚至組織結(jié)構(gòu)學，如“脊髓表面有幾條縱溝?”、“脊髓哪部分是灰質(zhì)，哪部分是白質(zhì)?”等.
出題時未考慮到學員的結(jié)構(gòu)層面及培訓目標層面，過于專業(yè)化、理論化、面面俱到的題目對學員的急救技能培養(yǎng)無直接幫助，甚至成為學員的學習負擔.“精通急救”題庫簡單、不夠全面和實用. ①題量及題型的分布存在著很大的隨意性，隨機組題重復率極高，同一內(nèi)容題目在題型中反復出現(xiàn). 出題時并未考慮各章節(jié)內(nèi)容所占比例，也未體現(xiàn)各章節(jié)側(cè)重點及難易層次，總題庫量不足400 題. ②未考慮到“精通急救”是“基本急救”的連續(xù)和深化，老知識點重復量偏大，新知識點未予表現(xiàn)和展開. ③概念化、理論化題目所占比例較大. 如什么是“冠心病”、“腦血管意外”、“高血壓”、“體溫過低”等定義題過多，而對于臨床特征的判斷和急癥處理題目所占比例過少. ④題目表達過于直白，無需學員太多思考，不能反應(yīng)學員對知識點的理解和掌握水平. 如是非題中“病史采集對象最好是本人”、“護理臥床病人的喂食應(yīng)耐心、細心，協(xié)助病人喂食”等，答案一目了然. 今年我院航海系的學員精通急救機考通過率接近100%，除側(cè)面反應(yīng)這類學員應(yīng)試考試能力較強外，也與題庫面太少，過于簡單，容易記憶有關(guān).“船上醫(yī)護”題庫也暴露了與“精通急救”題庫相似的不足，新題庫使用后第一次無紙化機考，學員全部通過.
3 實訓方面2012 年新課標下的醫(yī)療救護實訓，無論從項目內(nèi)容，還是評估標準均趨于統(tǒng)一化、標準化和細化，對不同階段的醫(yī)療救護培訓課程在實訓項目和評估內(nèi)容上均有不同側(cè)重和要求，一些項目在下一階段課程實訓中有進一步鞏固和強化. 這既方便了教員有針對性和參考性指導和評估，也方便了學員能按照標準要求進行實訓，消除了因各培訓機構(gòu)因評估標準的“不統(tǒng)一”帶來的不公平性. 與以往實訓評估不同之處，強調(diào)了生命體征檢查及脊椎損傷搬運的重要性，Z05 課程已將“瞳孔檢查”、“血壓測量”及“脊椎損傷搬運”放入必選評估考試項目; Z06 課程也將“四大生命體征檢查”、以及“靜脈注射”放入規(guī)定實訓項目. 以往在 Z05 中要求掌握的“肌肉注射”技術(shù)，新課標中已不再要求，將此技術(shù)放在 Z06課程實訓中完成.
新課標在實訓課時數(shù)分配上，除Z01 由原來 3 課時增加到 7 課時外，其他實訓課時數(shù)沒有變化，這可能考慮到 Z01 培訓對象的文化層次和醫(yī)學基礎(chǔ).4 評估方面新標準下的實訓評估實施已 2 年，實訓項目基本滿足了不同類型船員院前急救的需求. 但也暴露出一些問題，尤其體現(xiàn)在實踐評估環(huán)節(jié)，評估考試形式欠合理性:1) 評估時間過多占用實際操作時間. 除 Z06 課程在14 學時實操訓練后，另安排時間進行評估考試外( 即實操訓練的 14 學時不包括評估學時) ，Z01、Z05 課程實操訓練 7 學時和 12 學時均涵蓋了評估考試課時. 以每班 30 個學員，45 min 1 學時計算，Z01、Z05、Z06 評估學時可分別最長占 4 學時( 175min) 、8 學時( 350 min) 、12 學時( 525 min) ，可見，Z01、Z05 評估時間占用了大部分實操課時.2) 評估標準過于細化，加大了評估統(tǒng)分的復雜化. 新評估標準細化和具體化，雖然減少了以往評估標準及內(nèi)容上不統(tǒng)一帶來的評估結(jié)果的差異，但也給培訓老師評估打分帶來了一定的不便. 每個課程均有四五項評估內(nèi)容，每項又具體分出三四個子項分別按照4 個級別打分，最后算出總分，因此評估教師不得不將過多時間放在評估分數(shù)的統(tǒng)計計算上，然而海事局公布的學員最后評估成績是以“合格”、“不合格”顯示，這就意味著教師統(tǒng)計出來的分數(shù)( 數(shù)字) 沒有實際意義.
如完全按照評估標準去實施評估考試，必然有種評估重于實踐的錯覺. 由于學員的實際操作訓練時間縮短，無法在較短的學時內(nèi)熟練掌握應(yīng)有的實踐操作技能，必然影響到學員的實訓質(zhì)量.3) 評估成績不能完全反映學員的真實操作水平: 新評估標準中采用抽題卡的形式組織考試，雖然有其隨機性，但更有偶然性及運氣性. 此外，Z01、Z05 評估中沒有海事主管部門全程監(jiān)督，培訓老師也是評估老師，即所謂“考培不分離”. 從目前各方反饋來看，大多數(shù)教師沒有嚴格按照新評估標準去執(zhí)行，出于“情感”及“通過率”考慮，評估老師對學員評估一般“心慈手軟”. 在評估成績上采取了“象征”性打分，即以學員在整個培訓過程的綜合表現(xiàn)給予相應(yīng)“印象”分值，甚至少部分教師撇開學員個體表現(xiàn)，給予“隨意”分. 無論哪種形式給分，學員最終全部通過評估考試.在我國遠洋運輸船逐步趨于不設(shè)船醫(yī)的情況下，普及船員醫(yī)學常識和急救技能，提高應(yīng)急救治能力，是維護船員的健康和生命安全，保障船舶正常運行，促進航運貿(mào)易順利發(fā)展的根本保證.
監(jiān)管部門及培訓機構(gòu)在海上醫(yī)療救護培訓的政策指導，方案研究、文件制定、考評實施等方面應(yīng)立足于可行性、可操作性和前瞻性. 教材應(yīng)通俗實用而不失彈性，兼顧學員層次; 題庫應(yīng)理論知識夠用，強調(diào)技能，提高素質(zhì); 考評應(yīng)兼顧學員表現(xiàn)，實行“考教”分離，最終讓學員切身體會到學有所值，學了能用，學了會用的效果。
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