保險理賠申請書（通用16篇）
在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在現實生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家整理的保險理賠申請書，歡迎大家分享。
保險理賠申請書 1
申請人：姓名_________，性別___，年齡______，身份證號：________________________聯系電話：___________________________住址或單位____________________________________
請求事項
一、請求_________賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計___________________________元。
事實與理由
申請人與_________于20______年______月______日___時___分，在______路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
敬禮！
保險理賠申請書 2
被申請人：______
申請事項
申請法院采取強制措施，責令被申請人執(zhí)行（20______）民初字第號民事判決書及（20______）民四終字第號判決書。
事實和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經人民法院審理終結，并作出（20______）民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2—5—502的房產，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出（20______）民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執(zhí)行，望準。
此致
人民法院
申請人：______
20______年10月___日
保險理賠申請書 3
申請人：_________
單位地址：_________
法定代表人：_________
事故當事人：張______
性別：男
出生年月：_________年12月20日
工作崗位：巖工
聯系電話：_________
家庭地址：_________
事故發(fā)生經過：
20______年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。_________、_________拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將_________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
20______年______月______日
保險理賠申請書 4
中國平安保險公司：
我是____________單位，名叫______，本學年參加了貴公司的_________（險種）保險。
______年______月______日，我因____________，（傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：____________元（有關費用見附件2：《發(fā)票》），望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。
申請人：_________
�。撓惦娫挘_____
______年______月______日
保險理賠申請書 5
聯系電話：____________
被申請人：______市烹飪�？婆嘤枌W校，地址：______市______路______號，代表人：______，該學校校長。聯系電話：________________________。
申請人與被申請人因勞動爭議一案，經______省______市中級法院（20_________）______市中法民一終字第____________號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發(fā)生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執(zhí)行。
執(zhí)行請求
一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資__________________元；
二、依法強制被申請人支付申請人會費____________元；
三、依法強制被申請人為申請人補交______年______月______日至______年______月______日的社會養(yǎng)老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規(guī)定由養(yǎng)老保險經辦機構核定。
四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請執(zhí)行人：____________
20______年2月______日
保險理賠申請書 6
申請人：_________有限公司，
住所：_________。
聯系人：_________，
聯系電話：______。
被申請人：_________（受傷害職工）：_________，女，19______年______月______日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯系電話_________。
請求事項
請求依法認定被申請人：__________________在20______年______月______日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人：__________________是_________有限公司職工，于20______年______月______日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在20______年______月______日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費_________元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
20______年______月______日
保險理賠申請書 7
被申請人：施______，女，彝族，19______年12月25日生，云南省大理州______縣人，住______，農民，身份證號______________________________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因______死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據：
漾濞縣人民法院（20______）漾法民初字第___號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因______生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20______年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出（20______）漾法民初字第___號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因______死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20______年6月21日之前一次付清。
目前，該（20_）漾法民初字第___號民事調解書已發(fā)生法律效力，調解書確定的'執(zhí)行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規(guī)定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：_________
時間：_________
保險理賠申請書 8
委托代理人：_________，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：_________縣人民檢察院。
住所地：______縣______鎮(zhèn)______路。
法定代表人：_________ 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關______縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系______縣______水泥廠的負責人，該企業(yè)因經營需要，從而向______縣農業(yè)銀行申請貸款8萬元。______縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，______縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于20______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的.行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20______年6月11日，申請人及馮______均被撤銷案件，無罪釋放�，F______縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮______作出了國家賠償決定，并已經兌現�？蒧_____縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：_________
20______年______月______日
保險理賠申請書 9
_________市醫(yī)保中心：
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年______月______日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于______月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險報銷申請書。在醫(yī)�？I到手之前，本人因______疾病，在____________醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人：_________
時間：_________
保險理賠申請書 10
申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅游汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市____________________村__________巷__________號
電話：________________________
被申請人：__________市__________旅游汽車服務有限公司,地址：__________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈__________號)
法定代表人：____________電話：______________________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人于_________年______月正式到被申請人_________________________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現在的七十余輛車。
往年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的.時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人____________________旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區(qū)勞動局勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
保險理賠申請書 11
我叫____________，男，身份證號碼是：_________________。________縣________鎮(zhèn)____村五組村民，是________中學九年級學生____________(男，身份證號碼是：____________，________年____月參加貴公司學生團體平安保險)________的父親，被保險人____________在____醫(yī)____院被確診患________病，經多方醫(yī)治無效，于________年____月____日死亡。
今委托被保險人________的.母親____，____女，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，身份證號碼：____________，辦理被保險人________的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
申請人：_______________
________年____月____日
保險理賠申請書 12
賠償請求人：______縣城關農村信用合作社。
住所：______縣人民路東段。電話：___________________________，郵政編碼：____________________________________。
法定代表人姓名：趙______。性別：男。職務：社主任。
賠償義務機關名稱：______縣國家稅務局。
地址：______縣人民路東段。法定代表人姓名：李______，職務：局長。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。
申請賠償的'事實根據和理由：
貴局20______年6月22日做出［20______］______國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20______年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20______年12月11日向______市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20______年2月11日做出了______國稅復決字［20______］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷______縣國稅局于20______年6月22日做出的20______］______國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20______年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
敬禮！
保險理賠申請書 13
___市社會保險基金結算中心：
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的'麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
______市______建筑工程公司
___年______月______日
保險理賠申請書 14
法定代表人王_________，該社主任。
被申請人河南省_________縣國家稅務局。住所地：_________縣人民路東段。
法定代表人李_________，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省_________縣國家稅務局下屬單位河南省_________縣稅務稽查局于20______年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20______年11月24日，河南省_________縣稅務稽查局通過中國農業(yè)銀行_________縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20______年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的'陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人20______年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(_________)302號文規(guī)定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20______年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元(后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省_________市國家稅務局
申請人:_________
20______年______月______日
保險理賠申請書 15
申請人：_男 ___年出生 漢族 住_
被申請人：_男 _歲 漢族 住_
申請事項：依法查封被申請人的車輛
20__年12月19日晚上，被申請人因違章行駛，在武城縣城廣播大廈附近，將正在正常行駛的申請人撞上，致使申請人造成人身損害住院治療，目前，被申請人有轉移財產，逃避債務的行為，為保護申請人的`利益，特向貴院提起財產保全申請，請依法查封被申請人的車輛，請予以批準為盼。
申請人： __
20__年__月__日
保險理賠申請書 16
___保險公司：
我叫______，年齡___歲，所在學校______ 。20______年___月___日___時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費______元，因我辦理貴司保險，(保險單號______，保險名______，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：______
20______年______月______日
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