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護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施
我們眼下的社會，措施與我們的生活緊密相連，措施是針對情況采取的處理辦法。那么你真正懂得怎么寫好措施嗎？以下是小編整理的護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施1
今年我院通過對護(hù)理文件的檢查，發(fā)現(xiàn)書寫中存在許多問題，根據(jù)存在問題進(jìn)行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，有效的減少因書寫出現(xiàn)失誤而導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)囑，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄真實(shí)性、客觀性、科學(xué)性。
1病歷中書寫存在的問題
1.1護(hù)理級別錯誤
護(hù)理級別界定認(rèn)識不一，分級護(hù)理內(nèi)容不為醫(yī)生、護(hù)士所共識，醫(yī)生不能完全界定，特別護(hù)理和一級、二級、三級，常盲目定義護(hù)理級別，遇到病情突變時(shí)醫(yī)生不能及時(shí)與護(hù)士溝通，護(hù)理與醫(yī)療病歷記錄不一致，患者病情發(fā)生變化，又不能及時(shí)更改護(hù)理級別而引起護(hù)理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生護(hù)理糾紛。
1.2嚴(yán)格限定口頭醫(yī)囑范圍，規(guī)定急救、手術(shù)患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)護(hù)士要重復(fù)一遍并與醫(yī)生再次核對無誤后方可執(zhí)行，事后護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)督促醫(yī)生在6h內(nèi)補(bǔ)記，除特殊情況外，護(hù)士拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
1.3醫(yī)囑時(shí)效錯誤
醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不符，醫(yī)囑是護(hù)士對患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，有時(shí)醫(yī)生實(shí)際開寫時(shí)間11Am，卻寫成10Am，護(hù)士忽略了核對醫(yī)囑開出的具體時(shí)間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，未及時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑時(shí)間間隔過長，這就存在一個(gè)延誤搶救和治療的潛在法律責(zé)任。
2護(hù)理單中存在問題
護(hù)理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫不規(guī)范，診斷書寫字跡不清，出院無時(shí)間，檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病歷體溫單生命體征繪制與護(hù)理單生命體征不符等問題。
3其他護(hù)理文書書寫中存在問題
3.1記錄不規(guī)范眉欄項(xiàng)目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。
3.2記錄不及時(shí)機(jī)械執(zhí)行級別護(hù)理，病情變化不能及時(shí)記錄。
3.3記錄不全面記錄內(nèi)容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點(diǎn)不突出，通過記錄看不出有價(jià)值內(nèi)容。
3.4產(chǎn)時(shí)記錄護(hù)士簽名不規(guī)范，臨時(shí)醫(yī)囑簽名不封口。
3.5出入量記錄：記錄不準(zhǔn)確，計(jì)算錯誤。
4原因分析
4.1法律觀念淡漠，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，護(hù)理人員還沒有認(rèn)識到即使我們在護(hù)理患者中沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，在醫(yī)療糾紛中可能承擔(dān)本不該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任，沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用。
4.2護(hù)士對護(hù)理記錄中書寫的'重要性認(rèn)識不足。在工作中，往往只重視解決患者實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。
4.3個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，在對患者進(jìn)行治療護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真不仔細(xì)，檢查中發(fā)現(xiàn)再重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改，出現(xiàn)了一個(gè)人筆跡完成不同班次護(hù)理記錄的情況。
4.4護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)，一部分招聘的年輕的護(hù)士，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，對護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。
4.5由于護(hù)理人員編制不足，護(hù)士處于繁忙護(hù)理工作中，各種記錄又要占用大量的時(shí)間和精力，護(hù)士工作疲勞，容易出現(xiàn)失誤。
5對策
5.1對護(hù)理人員及時(shí)反饋檢查結(jié)果，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)法制觀念，加強(qiáng)工作責(zé)任心。
5.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士整體素質(zhì)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識。
5.3對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓年輕護(hù)士盡快掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理書寫的基本功。
5.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理，指定了科室護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。
5.5護(hù)理部定期不定期對科室進(jìn)行檢查，將重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否可行、合理，記錄是否及時(shí)、客觀，是否真實(shí)掌握內(nèi)涵上。
5.6實(shí)行院科兩級管理，認(rèn)真檢查督導(dǎo)，及時(shí)糾正書寫中的缺陷，把好終末質(zhì)量關(guān)。
使病歷書寫規(guī)范化，提高醫(yī)院整體護(hù)理水平。
護(hù)理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施2
院領(lǐng)導(dǎo)反饋了九月份績效考核結(jié)果，從反饋情況中我科護(hù)理工作目前存在以下問題，現(xiàn)提出整改措施如下：
一、發(fā)現(xiàn)問題
1、護(hù)理評估單出現(xiàn)漏項(xiàng)。
2、體溫單診斷未填寫。
二、原因分析
1、護(hù)士長工作督導(dǎo)不及時(shí)。
2、個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。
3、科室管理松懈，執(zhí)行核心制度不到位。
三、整改措施
1、護(hù)士長每天下午對全科住院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行整改，保證護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。
2、每周
二、周四將護(hù)理文書書寫當(dāng)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、整改、評價(jià)，責(zé)任到人，并納入績效工資進(jìn)行考核。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理核心制度》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，全面提高護(hù)理人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
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