護理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施

　　我們眼下的社會，措施與我們的生活緊密相連，措施是針對情況采取的處理辦法。那么你真正懂得怎么寫好措施嗎？以下是小編整理的護理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

護理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施1

　　今年我院通過對護理文件的檢查，發(fā)現(xiàn)書寫中存在許多問題，根據(jù)存在問題進行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質量，有效的減少因書寫出現(xiàn)失誤而導致護理糾紛的發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)囑，提高護理文書書寫質量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學性。

　　1病歷中書寫存在的問題

　　1.1護理級別錯誤

　　護理級別界定認識不一，分級護理內容不為醫(yī)生、護士所共識，醫(yī)生不能完全界定，特別護理和一級、二級、三級，常盲目定義護理級別，遇到病情突變時醫(yī)生不能及時與護士溝通，護理與醫(yī)療病歷記錄不一致，患者病情發(fā)生變化，又不能及時更改護理級別而引起護理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產生護理糾紛。

　　1.2嚴格限定口頭醫(yī)囑范圍，規(guī)定急救、手術患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時護士要重復一遍并與醫(yī)生再次核對無誤后方可執(zhí)行，事后護士應負責督促醫(yī)生在6h內補記，除特殊情況外，護士拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

　　1.3醫(yī)囑時效錯誤

　　醫(yī)囑開出時間與護士執(zhí)行醫(yī)囑時間不符，醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據(jù)，有時醫(yī)生實際開寫時間11Am，卻寫成10Am，護士忽略了核對醫(yī)囑開出的具體時間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，未及時通知護士執(zhí)行，使護士執(zhí)行時間和醫(yī)囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責任。

　　2護理單中存在問題

　　護理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫不規(guī)范，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發(fā)現(xiàn)個別病歷體溫單生命體征繪制與護理單生命體征不符等問題。

　　3其他護理文書書寫中存在問題

　　3.1記錄不規(guī)范眉欄項目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。

　　3.2記錄不及時機械執(zhí)行級別護理，病情變化不能及時記錄。

　　3.3記錄不全面記錄內容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值內容。

　　3.4產時記錄護士簽名不規(guī)范，臨時醫(yī)囑簽名不封口。

　　3.5出入量記錄：記錄不準確，計算錯誤。

　　4原因分析

　　4.1法律觀念淡漠，自我保護意識不強，護理人員還沒有認識到即使我們在護理患者中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，在醫(yī)療糾紛中可能承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任，沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用。

　　4.2護士對護理記錄中書寫的'重要性認識不足。在工作中，往往只重視解決患者實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

　　4.3個別護士工作責任心不強，在對患者進行治療護理過程，觀察不認真不仔細，檢查中發(fā)現(xiàn)再重新轉抄和補改，出現(xiàn)了一個人筆跡完成不同班次護理記錄的情況。

　　4.4護理記錄書寫的基本功不扎實，一部分招聘的年輕的護士，缺乏工作經驗，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

　　4.5由于護理人員編制不足，護士處于繁忙護理工作中，各種記錄又要占用大量的時間和精力，護士工作疲勞，容易出現(xiàn)失誤。

　　5對策

　　5.1對護理人員及時反饋檢查結果，強化醫(yī)護法制觀念，加強工作責任心。

　　5.2加強對護士的培訓，提高護士整體素質，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。

　　5.3對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導，讓年輕護士盡快掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理書寫的基本功。

　　5.4加強護理記錄書寫質量管理，指定了科室護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關。

　　5.5護理部定期不定期對科室進行檢查，將重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，是否真實掌握內涵上。

　　5.6實行院科兩級管理，認真檢查督導，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質量關。

　　使病歷書寫規(guī)范化，提高醫(yī)院整體護理水平。

護理文書書寫不規(guī)范原因分析及整改措施2

　　院領導反饋了九月份績效考核結果，從反饋情況中我科護理工作目前存在以下問題，現(xiàn)提出整改措施如下：

　　一、發(fā)現(xiàn)問題

　　1、護理評估單出現(xiàn)漏項。

　　2、體溫單診斷未填寫。

　　二、原因分析

　　1、護士長工作督導不及時。

　　2、個別護士工作責任心不強。

　　3、科室管理松懈，執(zhí)行核心制度不到位。

　　三、整改措施

　　1、護士長每天下午對全科住院病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知責任護士進行整改，保證護理文書的書寫質量。

　　2、每周

　　二、周四將護理文書書寫當中存在的問題進行總結、分析、整改、評價，責任到人，并納入績效工資進行考核。

　　3、認真學習《護理核心制度》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，全面提高護理人員技術水平和服務能力。

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