- 相關(guān)推薦
生育險和醫(yī)療保險合并怎么報銷
人力資源和社會保障部與財政部20日發(fā)出《關(guān)于階段性降低社會保險費率的通知》,通知稱,生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施工作,待國務(wù)院制定出臺相關(guān)規(guī)定后統(tǒng)一組織實施。
這兩種保險的合并,之前已有“預(yù)告”,即“十三五”規(guī)劃建議中已提出“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”。而這次是中央部委首次明確具體的合并項目,也意味著相關(guān)工作已經(jīng)在進行中。一旦正式合并,不僅會減輕企業(yè)與職工的繳費負擔,同時還將降低管理成本,給參保人帶來報銷便利。
去年,我國下調(diào)了失業(yè)、工傷、生育三項保險的費率。不久前,又首次下調(diào)了養(yǎng)老保險費率。而“五險”中的醫(yī)療保險費率至今卻未見下調(diào),這或許是等待醫(yī)療保險與生育保險合并之后統(tǒng)一調(diào)整,企業(yè)負擔有望繼續(xù)減輕。應(yīng)該說,這兩種保險合并后的費率會小于當前兩險相加的費率。
眾所周知,醫(yī)療與生育事宜一般都在醫(yī)療機構(gòu),然而這兩種保險在管理、報銷方面卻是兩個體系。雖然都歸人社部主管,但卻是兩個基金兩個體系,管理成本自然不低。如果合并為一個基金、一個管理機構(gòu),必然降低管理成本,同時也便于參保人一次性報銷。所以,期待早日合并。
不過,合并這兩種保險似乎不是想象的那么容易。一方面,城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合這三大醫(yī)保什么時候?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一管理,還存在不確定性。據(jù)悉,2013年機構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變方案中已明確三大醫(yī)保的職責(zé)由一個部門承擔,當年的關(guān)于實施任務(wù)分工的通知也要求,6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。
但到今天為止,仍未實現(xiàn)上述目的。在今年1月發(fā)布的有關(guān)文件中,也只是部署整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合,還未涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,可見整合之難。如果三大醫(yī)保沒有整合,生育保險就只能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并,而農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民就會喪失享受生育保險待遇的權(quán)利,這是不公平的。
另一方面,現(xiàn)行生育保險制度本身也是有缺陷的,如果不借合并之際解決缺陷問題,那么相關(guān)缺陷很可能會長期存在下去。比如一個明顯缺陷是,《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定的生育保險的保障對象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工,把行政事業(yè)單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體經(jīng)營者以及城鄉(xiāng)居民排除在外。
有數(shù)據(jù)顯示,1.78億人參加生育保險,不到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)6.66億人的1/3。這就是不合理的結(jié)果,生育保險覆蓋面過窄,不僅籌集資金有限,還對企業(yè)職工之外的公民構(gòu)成歧視。據(jù)悉,人社部起草的《生育保險辦法(征求意見稿)》在2012年11月曾征求過社會意見,但至今仍未出臺。
也就是說,要想生育保險與醫(yī)療保險完整合并,不僅要整合三大醫(yī)保,而且要完善生育保險。為此,有人建議盡快解決部門利益之爭實現(xiàn)三大醫(yī)保整合;有人建議修改生育保險制度擴大覆蓋面消除歧視;還有人建議,生育與醫(yī)療保險合并實行統(tǒng)一收費,建立生育醫(yī)療保險基金,并在報銷環(huán)節(jié)無縫對接。
盡管整合三大醫(yī)保、完善生育保險不太容易,但只要下定決心去做,相信完全能夠?qū)崿F(xiàn)。如果在三大醫(yī)保分割管理、生育保險不完善的情況下去合并生育險與醫(yī)療險,效果無疑打了折扣。當然,要想早日實現(xiàn)合并,只能先把職工生育保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并,再逐步推進三大醫(yī)保整合并完善生育保險制度。
覆蓋面不全 產(chǎn)檢報銷額度有限
隨著“全面二孩”政策在本市的正式落地，流動就業(yè)者無法上生育險、職工產(chǎn)檢費報銷比例過小……種種不便又浮出水面。針對以上情況，市人大代表王幼君建議，盡快將生育險納入醫(yī)療保險，將生育過程的產(chǎn)檢、分娩及相關(guān)費用按照醫(yī)保標準報銷。
■現(xiàn)身說法
產(chǎn)檢費報銷額度低
蘇女士去年在豐臺婦幼保健院生產(chǎn)，最近剛剛領(lǐng)到了生育險報銷。蘇女士說，懷孕時大大小小的檢查沒少做，“光B超就做了8次，心臟超了兩次，醫(yī)生還建議復(fù)查。37周時，驗血查了很多項目，后期每次胎心監(jiān)護經(jīng)常做第二次�！惫馐钱a(chǎn)檢費，蘇女士就花了近7000元，但根據(jù)目前的報銷額度，她只報銷了1400元。由于是順產(chǎn)，蘇女士住院生孩子花了4400多元，報銷了2400元。
陳女士也有相同的經(jīng)歷，去年她生了“二孩”，由于懷孕時患上了孕期糖尿病，產(chǎn)檢次數(shù)和項目都較多，花了5000多元，同樣也只報銷了1400元。
單位沒給上生育險
“85后”的小程是位“北漂”，她于2009年來北京打工，在一家健身館當游泳教練。2011年，北京首次將企業(yè)外地戶籍職工納入生育保險范圍�！拔业耐瑢W(xué)也在北京工作，單位就給她上了生育險，但我們公司完全沒有動靜�！碑敃r小程才22歲，覺得結(jié)婚還是很遙遠的事，就沒有在意。
如今5年過去了，單位一直沒有為她繳納生育保險。此時的小程不僅結(jié)婚了，還準備要孩子�！拔彝瑢W(xué)不僅產(chǎn)檢、住院費用可以部分報銷，休產(chǎn)假時還有上萬元的生育津貼可以拿。” 小程感覺公司用工不規(guī)范，想換一家健身館工作。結(jié)果第二家健身館也明確告訴她，不會給員工上生育險。
■專家說法
近5000萬女性無生育險
“有些民營、非公、小微等企業(yè)會選擇性參保，只保三險�！� 全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔告訴北京晨報記者，生育保險費用由用人單位繳納，個人沒有資格繳納，所以其他非正規(guī)就業(yè)的婦女，以及就業(yè)單位不愿為其繳費的婦女，都享受不到生育保險待遇。
她說，我國有2.6億農(nóng)民工，其中外出打工近1.7億人，根據(jù)社科院農(nóng)民工調(diào)研報告，女性約占30%，總量接近5000萬。農(nóng)民工群體的生育保險幾乎完全沒有覆蓋。“如果將生育險納入醫(yī)保，農(nóng)民工和流動就業(yè)人群將直接受益�！�
孫潔同時指出，生育保險基金與職工基本醫(yī)療保險基金在支付范圍方面存在界限不清的問題。在我國實踐中，關(guān)于“因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付”的待遇支付標準過于原則化。實際上，生育中不少醫(yī)療費用既可以屬于生育醫(yī)療費用，也可以屬于一般疾病醫(yī)療費用�！澳壳皣也⑽匆�(guī)定哪些病種屬于生育引起的，這導(dǎo)致操作中出現(xiàn)困難，各地做法不能統(tǒng)一，加大了生育保險社會化的難度。
“目前，生育保險有近600億元的資金結(jié)余，具備與醫(yī)保合并的條件�！睂O潔說，其他國家都是將生育保險和醫(yī)療保險合并在一起的，生育保險只是醫(yī)療保險的組成部分。
■代表建議
生育保險應(yīng)盡快納入醫(yī)保
在今年年初的北京市人代會上，市人大代表、北京握奇數(shù)據(jù)系統(tǒng)有限公司董事長王幼君就提出了“將生育保險納入醫(yī)療保險”的建議。
王幼君稱，婦女生育最主要產(chǎn)生的費用是產(chǎn)前檢查及生產(chǎn)過程中的醫(yī)療費用。目前北京產(chǎn)檢報銷限額1400元，生育費用根據(jù)醫(yī)院等級及分娩情況報銷范圍在2700元4400元之間。
其中，目前北京市門診產(chǎn)檢報銷額度為1400元封頂。但現(xiàn)實問題是，產(chǎn)婦及胎兒均健康時，產(chǎn)檢費約3000至5000元，非正常情況費用則更高。目前的產(chǎn)檢限額顯然有些過低了。
生育費用根據(jù)醫(yī)院等級及分娩情況報銷范圍在2700元4400元之間。當分娩產(chǎn)婦及胎兒均正常時，分娩費約5000元。若分娩過程中產(chǎn)婦有其他并發(fā)癥則費用很高。目前正常分娩報銷比例尚可，但應(yīng)將產(chǎn)婦并發(fā)癥等相關(guān)費用納入醫(yī)保。
王幼君認為，隨著二胎政策放開，隨之而來的高齡、高危產(chǎn)婦增加，產(chǎn)前及生育的費用會更高。目前生育險是全體員工都繳納的保險，與醫(yī)保繳納主體重合，費用的產(chǎn)生在醫(yī)院，與醫(yī)保費用的發(fā)生地重合。但目前生育過程中因并發(fā)疾病等產(chǎn)生的費用，卻不包括在醫(yī)保中。他建議盡快將生育保險并入醫(yī)保，將生育過程的產(chǎn)檢、分娩及相關(guān)費用按照醫(yī)保標準報銷。
■ 政策進展
生育險將與醫(yī)保合并實施
記者注意到，今年3月公布的《“十三五”規(guī)劃綱要》已提出，“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”�！侗本笆濉币�(guī)劃綱要》中也同樣提出了這一點。隨著近日社保降費的大幕拉開，廣東、浙江杭州等地區(qū)率先提出合并生育保險和基本醫(yī)療保險。這意味著，未來“五險一金”可能將變?yōu)椤八碾U一金”。
■背景鏈接
生育險體現(xiàn)關(guān)愛女性
生育保險是指國家通過立法對懷孕、分娩的女職工給予生活保障和物質(zhì)幫助的社會保險制度。生育保險主要覆蓋城鎮(zhèn)各類企業(yè)，籌資模式主要為用人單位向社會保險機構(gòu)繳納生育保險費，職工個人不繳費。
北京市生育保險待遇包括生育津貼(女職工產(chǎn)假期間的工資)和生育期間的醫(yī)療費(包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥品費)以及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用。其宗旨在于通過由國家和社會向職業(yè)婦女提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假，幫助她們恢復(fù)勞動能力，重返工作崗位，以體現(xiàn)國家和社會對婦女在這一特殊時期給予的支持和愛護。
截至2014年年末，全國參加生育保險人數(shù)為1.7億人，比上年末增加647萬人。全年生育保險基金收入446億元，支出368億元，年末生育保險基金累計結(jié)存593億元。
本市曾于2011年底對生育保險部分支付項目和標準進行過調(diào)整
●符合生育險的流產(chǎn)手術(shù)：三級醫(yī)院由2400元提高至2800元，二級醫(yī)院由2300元提高至2700元，一級醫(yī)院由2100元提高至2500元。
●自然分娩定額支付標準：三級醫(yī)院由2000元提高至3000元，二級醫(yī)院由1900元提高至2900元，一級醫(yī)院由1800元提高至2700元。
●人工干預(yù)分娩定額支付標準：三級醫(yī)院由2100元提高至3300元，二級醫(yī)院由2000元提高至3200元，一級醫(yī)院由1900元提高至3000元。
●剖宮產(chǎn)術(shù)合并執(zhí)行一個定額標準：三級醫(yī)院4400元，二級醫(yī)院4200元，一級醫(yī)院3800元。
【生育險和醫(yī)療保險合并怎么報銷】相關(guān)文章：
生育險和醫(yī)療保險什么時候合并07-04
生育險報銷標準201607-04
深圳生育險報銷條件07-02
宜賓生育險報銷條件07-02
社保生育險報銷條件07-02
無錫生育險報銷標準201607-05
上海生育險報銷條件07-03
西安生育險報銷條件07-02
襄陽生育險報銷標準2016年07-04
2016云浮生育險報銷標準07-04