- 醫(yī)療保險論文 推薦度：
- 醫(yī)療保險論文 推薦度：
- 醫(yī)療保險論文 推薦度：
- 相關(guān)推薦
(精品)醫(yī)療保險論文15篇
現(xiàn)如今，許多人都有過寫論文的經(jīng)歷，對論文都不陌生吧，論文是指進行各個學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的文章。那要怎么寫好論文呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療保險論文，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療保險論文1
醫(yī)療保險付費方式是醫(yī)�；鹬С隹刂频年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。國家和省里的人社、財政、衛(wèi)生三部門聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求20xx年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要開展醫(yī)療保險付費總額控制。一年來的工作進展情況怎樣呢？筆者進行了深入調(diào)研。
一、進展
更加注重制度建設(shè)，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費用結(jié)算體系。費用結(jié)算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當?shù)靥攸c和醫(yī)療服務(wù)水平的結(jié)算方式，建立了“以預(yù) 算管理、總額控制，彈性結(jié)算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結(jié)算管理體系。完善了“按月預(yù)付、季度結(jié)算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結(jié)算 辦法，強化內(nèi)控管理，規(guī)范結(jié)算流程”的新機制。更加注重轉(zhuǎn)型發(fā)展，復(fù)合式結(jié)算實現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式深化的轉(zhuǎn)變。復(fù)合式結(jié)算是醫(yī)療費用結(jié)算轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫(yī) 療機構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)數(shù)量、結(jié)算標準制定了不同的指標控制體系，實現(xiàn)了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結(jié)算，到目前“科學(xué)制定定額標準、科學(xué)確定病種及其付費 標準、科學(xué)測算人頭人次標準”轉(zhuǎn)變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結(jié)算辦法；在住院費用結(jié)算上，實行“定額結(jié)算與大病定額彈性結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費單 獨結(jié)算，腫瘤�？茖嵭许椖�、定額加人次系數(shù)”的結(jié)算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結(jié)算管理工作向科學(xué)化規(guī)范化制度化轉(zhuǎn)變。當前，結(jié)算方式科學(xué)化，結(jié)算標準確定制度化特點明顯。
普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。門診大病，普遍實行了“病種預(yù)算、總量控制，分類管理、彈性結(jié)算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統(tǒng)一預(yù)算、 分級管理、權(quán)責明確、流程規(guī)范、操作透明”的預(yù)算管理體系。同時，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院達到151家，三年來累計服務(wù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人數(shù)達20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結(jié)算”。更加注重完善體制機制，實現(xiàn)了結(jié)算辦法與多項配套措施協(xié)同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險政策規(guī)定、管理措施、結(jié)算辦法、監(jiān)控指標等內(nèi)容，通過談判，細化到醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實現(xiàn)了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預(yù)留比例，住院醫(yī)療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫(yī)療機構(gòu)為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度。考核內(nèi)容包括結(jié)算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)費用支出實行動態(tài)管理，每月通報總額控制執(zhí)行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結(jié)算辦法，建立了“四級總額預(yù)算指標”體系。
二、問題
一是對開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險第三方付費，涉及醫(yī)療機構(gòu)、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參保患者病情差異性大，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導(dǎo)致了 醫(yī)療保險費用結(jié)算過程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫(yī)療費用結(jié)算談判機制有待進一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規(guī)律缺乏掌握，重點領(lǐng)域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)的群體，從城市擴展到農(nóng)村；面對的醫(yī)療機構(gòu)，從相 對少數(shù)的三級、二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；信息系統(tǒng)建設(shè)，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。
三、建議
統(tǒng)一認識，進一步明確結(jié)算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，對醫(yī)療保險費用總額控制的目的、原則、內(nèi)容等方面提出了明確要求，在具體結(jié)算過程中，要以提高適 應(yīng)性和可操作性為核心，進一步加強基金預(yù)算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，推進總額控制下復(fù)合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確保基金的平穩(wěn)運行�？茖W(xué)合理確定總額控制指標。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對總額控制的工作程序、預(yù)算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調(diào)整醫(yī)醫(yī)療服 務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用結(jié)算和清算、與醫(yī)療機構(gòu)溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標準的設(shè)置。原則上要以定點醫(yī)療機構(gòu)3年以上歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險基金預(yù)算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，完善總控指標確定、分配和調(diào)整機制。三是要做好定點醫(yī)療機構(gòu)的分析。對近年的費用支出總額、支出結(jié)構(gòu)、服務(wù)能力、 就醫(yī)流向、基金補償變化等指標搞好調(diào)查分析和測算，探索定點醫(yī)療機構(gòu)費用支出的規(guī)律和重點，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結(jié)構(gòu)，建立動態(tài)調(diào)整機制。繼續(xù)強化與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的`時間安排、談判形式、談判內(nèi)容等方面進行規(guī)范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預(yù)算、醫(yī)院預(yù)算安 排總體計劃、醫(yī)院預(yù)算指標核定及實際執(zhí)行情況、醫(yī)院預(yù)算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結(jié)果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點。首先，要將協(xié)議內(nèi)容作為談判重點，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎(chǔ)上，重點要將“住院率、復(fù)診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實到協(xié)議內(nèi)容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險特點的結(jié)算方式�；鶎佣c機構(gòu)數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在新一輪的醫(yī)改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結(jié)算，是一個新的課題，要把居民醫(yī)療保險結(jié)算作為主攻方向，在結(jié)算方式、結(jié)算流程、就醫(yī)引導(dǎo)等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結(jié)算方式的改革完善。
要繼續(xù)推進四個機制建設(shè)：一是以“超支分擔”為重點，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以內(nèi)部分，按95%結(jié)算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結(jié)算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結(jié)算；超總額在20%以上部分不予結(jié)算。二是以“舉報獎勵”為重點，建立監(jiān)督機制。要貫徹落實好基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實的違法違規(guī)金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會保險基金超過50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過1萬元。三是以“統(tǒng)計分析”為重點，建立通報機制。進一步完善醫(yī)療費用統(tǒng)計分析制度，對費用支出按醫(yī)療機構(gòu)、按月、按病種進行分類統(tǒng)計，對就醫(yī)人次、人次費用、藥品比重、醫(yī)療服務(wù)收費比重等指標進行分析，定期向定點醫(yī)療機構(gòu)通報，定點醫(yī)療機構(gòu)建立內(nèi)部分析制度，監(jiān)控總額控制預(yù)算執(zhí)行情況。四是以“公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院”為重點，建立預(yù)警機制。公立醫(yī)院改革，分級診療，重點在縣級醫(yī)院，要加大對試點醫(yī)院醫(yī)保費用支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)及發(fā)展態(tài)勢的數(shù)據(jù)分析，建立和完善基金運行風險預(yù)警機制，監(jiān)控基金支出增速、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標，防止基金出現(xiàn)風險，防止個人負擔起付過大，評估總額控制結(jié)算的科學(xué)性。
醫(yī)療保險論文2
[摘要]文章利用兩個縣597戶農(nóng)戶樣本數(shù)據(jù)，采用Logistic模型分析了影響農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險意愿的主要因素。研究結(jié)果表明，農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險的意愿總體上非常強烈，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數(shù)量是影響保險需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。由于小額醫(yī)保與新農(nóng)合在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，小額醫(yī)療保險的市場空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫(yī)療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來。
[關(guān)鍵詞]農(nóng)戶;小額醫(yī)療保險;Logistic模型
隨著我國農(nóng)村扶貧工程的實施及社會保障方式的改革，農(nóng)民對小額保險的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監(jiān)會《農(nóng)村小額人身保險試點方案》中確立了試點推行小額人身保險，20xx年“中央1號文件”明確提出要“發(fā)展農(nóng)村小額保險”。截至20xx年底，全國范圍內(nèi)農(nóng)村小額保險累計承保超過1110萬人次，承保收入超過2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農(nóng)村小額保險的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達5000萬人次。在首批試點過程中，各地應(yīng)著力推廣多種形式的小額醫(yī)療保險，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，擇機推出可承保多病種的小額醫(yī)療保險，為農(nóng)村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關(guān)心的各種醫(yī)療風險，彌補新農(nóng)合不能滿足農(nóng)戶潛在醫(yī)療需求的不足。
在對小額醫(yī)療保險的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫(yī)療支出模型，研究農(nóng)戶的醫(yī)療需求水平以及農(nóng)戶潛在的醫(yī)療需求規(guī)模及意愿，分析小額醫(yī)療保險的市場生存空間，這不但有利于分析影響小額保險需求的因素，而且有助于確定醫(yī)療保險的保障水平和繳費水平，有助于明確小額醫(yī)療保險的市場定位。
一、小額醫(yī)療保險需求影響因素分析
小額醫(yī)療保險實質(zhì)上是一種健康保險產(chǎn)品，其需求影響因素可以比照同類的研究。當前學(xué)界對我國醫(yī)療保險需求進行研究的文獻較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過實證分析發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療保險需求的影響因素，所采用的數(shù)據(jù)既有宏觀數(shù)據(jù)，又有微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關(guān)聯(lián)分析、相關(guān)性分析。如毛瑛(20xx)對西安地區(qū)的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、戶籍類型是影響靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的微觀數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫(yī)療保險的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工代際之間差異是影響醫(yī)療保險需求的主要因素等。
雖然影響個人醫(yī)療保險需求的影響因素有很多，但如果假設(shè)個人是理性的，農(nóng)戶在決定是否參加醫(yī)療保險時會對這項決策的成本和收益進行比較。參加醫(yī)療保險需要付出的直接成本是支付一定量的醫(yī)療保險費，這意味著家庭開支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時，農(nóng)戶也能從參加醫(yī)療保險中獲得收益，其中最主要的是通過醫(yī)療費的減免降低家庭的疾病經(jīng)濟負擔，增強家庭的抗風險能力，當然，不同的補償方案設(shè)計方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過對上述成本收益的比較，只有當農(nóng)戶認為參加醫(yī)療保險的凈收益大于零，即參加醫(yī)療保險在經(jīng)濟上是合算的，他才會接受這一制度。因此，一方面，農(nóng)戶的潛在健康需求決定了潛在的保險需求;
另一方面，農(nóng)戶的保費支付能力決定了潛在保險需求的實現(xiàn)程度，通過這兩個方面的分析可以發(fā)現(xiàn)影響?zhàn)B老保險需求的.各種因素。綜上，可以將醫(yī)療保險需求的影響因素做如下歸類：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養(yǎng)比、期望壽命等人口指標都可能會影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認為健康狀況對人們的醫(yī)療保險需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫(yī)療開支視為衡量健康狀況的指標，家庭在過去年份(或月份)的醫(yī)療支出越高，愿意或?qū)嶋H參加醫(yī)療保險的可能性就越高。這實際上反映了醫(yī)療保險領(lǐng)域存在的逆選擇現(xiàn)象，健康狀況差的人由于患病概率高、預(yù)期醫(yī)療費用高而希望參加醫(yī)療保險，健康狀況好的人則因為預(yù)期參加醫(yī)療保險的預(yù)期效益成本比不高而傾向于自我保險。
2.經(jīng)濟因素。影響家庭經(jīng)濟的因素包括家庭收入水平、收入來源、家庭財富狀況、獲取借款的能力、農(nóng)戶家庭土地數(shù)量等因素。家庭經(jīng)濟狀況可能會對農(nóng)戶的參加意愿產(chǎn)生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經(jīng)濟狀況的指標)越高，農(nóng)戶對醫(yī)療保險費的承受能力越強，因繳費困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負向的影響，家庭經(jīng)濟實力越強，同樣的醫(yī)療開支對家庭產(chǎn)生的影響就越小，這樣的農(nóng)戶對風險的厭惡程度和規(guī)避傾向就不是特別強烈。
3.社會因素。不同的個人社會經(jīng)濟特征(主要是戶主的)會影響到農(nóng)民對小額保險的認識，對保險功能的理解和對待風險的態(tài)度。Grossman(1975)在著名的人力資本模型中將健康與消費作為效用的兩個組成部分，認為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關(guān)的關(guān)系，但實質(zhì)上兩者之間并不存在直接的因果關(guān)系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)文化程度與健康需求和投保意愿呈現(xiàn)正相關(guān)，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認為文化程度較高的個人普遍具良好的工作環(huán)境和穩(wěn)定的收入來源，因而具備保費支付能力，因此，教育水平通過收入水平影響到投保意愿。
4.農(nóng)戶所在社區(qū)的特征。由于醫(yī)療保險的組織、管理、籌資、風險分擔均是在社區(qū)范圍內(nèi)進行的，因此，農(nóng)戶所在社區(qū)的特征對其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險行為，并且指出，在缺乏正式的保險機制的情況下，傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會能夠自發(fā)形成一個風險共擔機制。Plateau通過博弈模型證明了這種互助關(guān)系缺乏有效的約束，在有正式保險機制的情況下，當投保成本足夠低時，很難繼續(xù)維持下去。
5.其他醫(yī)療保障形式的影響。目前農(nóng)村地區(qū)還存在多種正式或非正式的健康風險保障形式，包括在政府推動的合作醫(yī)療制度、兒童計劃免疫制度、孕產(chǎn)婦保健保償制度、學(xué)生意外傷害保險等，農(nóng)村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過資金或?qū)嵨锞柚兔φ疹櫥颊�、代替患者勞動等方式給予患病家庭支持也是農(nóng)村傳統(tǒng)的一種非正式風險分擔機制。
二、數(shù)據(jù)、研究方法與估計結(jié)果
本文的數(shù)據(jù)來源于中山大學(xué)社會保障研究中心20xx年“新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究”課題組對廣東省云浮市各縣的農(nóng)戶進行入戶調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及到農(nóng)戶的基本情況、收入與儲蓄習(xí)慣、風險和風險管理策略、對保險的認知以及醫(yī)療需求等。
在調(diào)研中，我們向農(nóng)戶介紹了一種虛擬的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品：它的保障范圍與合作醫(yī)療相同，每人每年只需交30元，就可以報銷醫(yī)療費用總額的40%，最高報銷額度是5萬元(比如合作醫(yī)療的報銷比例為30%，那么加上這種醫(yī)療保險，總的報銷比例就可達到70%)。為了獲得農(nóng)戶對這種保險124的投保意愿，首先詢問受訪者的購買意愿，對于愿意購買的，追問其購買的原因;對于不愿購買的，追問其不愿購買醫(yī)療保險的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價格接受這款產(chǎn)品。
在受訪農(nóng)戶中，明確表示愿意投保的有171人，占總?cè)藬?shù)的32.02%;不愿投保的有301人，占總?cè)藬?shù)的56.7%。在未參加新農(nóng)合的59人中，有27人愿意購買此商業(yè)醫(yī)療險，所占比例為45.8%;
在參加合作醫(yī)療的475人中，有30.3%的人愿意購買此保險，可以看出，即使參加了新農(nóng)合也會有人購買這種保險。部分沒有參加新農(nóng)合的個人也愿意投保。
在數(shù)據(jù)處理過程中，采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行Logistic回歸處理。首先通過自變量與因變量間的交互分類分析和等級相關(guān)系數(shù)檢驗;然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。
最后，進行l(wèi)ogistic回歸，由于數(shù)據(jù)是未分類數(shù)據(jù)，故采用最大似然logistic估計。
對具有投保意愿的人群進行分析，研究發(fā)現(xiàn)影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對醫(yī)療保險需求具有顯著影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養(yǎng)比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數(shù)為0.086>0，反映了個人的期望壽命與醫(yī)療保險需求之間的正相關(guān)關(guān)系，人們當期的生活滿意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強烈;家庭撫養(yǎng)比與投保意愿的系數(shù)為0.424，這與撫養(yǎng)比與養(yǎng)老保險的投保意愿相一致，說明撫養(yǎng)比較高的家庭，醫(yī)保投保意愿較高，而且這一結(jié)論具有很強的顯著性;健康狀況對醫(yī)療保險需求影響的值為1.424>1，說明健康狀況越差，對醫(yī)療保險的需求意愿越強烈，表明醫(yī)療保險的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。
2.在人口因素中，對保險購買意愿沒有顯著影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫(yī)療保險的購買意愿的系數(shù)為0.005>0，說明隨著年齡的增大投保意愿可能增強，但這一結(jié)論沒有通過假設(shè)檢驗，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶主年齡較大，當其子女都是成人時，戶主患病時可以得到子女的經(jīng)濟援助，因而對醫(yī)療保險需求較低;其二，當戶主年齡較小時，其子女尚未成年之時，醫(yī)療保健開支是家庭的重要組成部分，對家庭的經(jīng)濟壓力比較大，因而此類家庭對醫(yī)療保險的需求比較大。而性別對醫(yī)療保險的購買意愿并沒有顯著影響，原因在于農(nóng)村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買醫(yī)療保險都是由男性戶主作決定的，受統(tǒng)計樣本中女性戶主數(shù)量較少的限制，戶主性別對醫(yī)療保險購買意愿的影響并不顯著�；橐鰻顩r并未進入最后的回歸模型，說明婚姻狀況對預(yù)測醫(yī)療保險的作用并不明顯。
3.在經(jīng)濟因素方面，農(nóng)戶人均年收入會顯著影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強烈，以年人均收入12000元為對照組，按照收入從高到低，發(fā)生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說明家庭收入和醫(yī)療保險需求并不呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農(nóng)戶借款的容易程度與投保意愿也呈正相關(guān)，而且在5%的水平上具有顯著性，說明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。
對保險公司的信任程度是影響個人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著性，說明在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險，獲取農(nóng)戶的信任至關(guān)重要。
4.在社會影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強烈，說明文化水平較高的農(nóng)戶可能更加懂得利用保險機制規(guī)避醫(yī)療風險;是否參加新農(nóng)合對投保意愿的影響也很顯著，說明農(nóng)戶參加新農(nóng)合后購買小額醫(yī)療保險的意愿會明顯降低。對保險機構(gòu)來說，新農(nóng)合對小額醫(yī)療保險具有一定的替代性，在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險的風險較大。此外，雖然到鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心的距離對個人投保意愿的影響并不顯著，但也可以發(fā)現(xiàn)，較為偏僻的村落接受到的保險信息更少，并且保險購買和索賠都感覺不方便，這在一定程度上削弱了農(nóng)戶的保險需求意愿。
三、結(jié)論
通過患病概率模型和醫(yī)療支出模型考察了影響農(nóng)村居民患病概率和醫(yī)療支出的諸多因素，發(fā)現(xiàn)個人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險與個人的患病概率和醫(yī)療支出顯著相關(guān)，農(nóng)村居民的醫(yī)療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求行為。通過Logistic模型發(fā)現(xiàn)，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數(shù)量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。這些結(jié)論的提出具有一定現(xiàn)實意義和政策價值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預(yù)防措施會降低疾病的發(fā)生率;農(nóng)戶的文化程度越高，對健康的關(guān)注會降低疾病的發(fā)生率。說明農(nóng)村疾病預(yù)防和健康知識的普及工作的重要性，通過宣傳，可以提高農(nóng)民的健康意識，可以減少他們的患病概率，從而降低醫(yī)療費用的支出。
2.農(nóng)村醫(yī)療保險顯著降低了農(nóng)民個人的醫(yī)療費用負擔，但是，參加醫(yī)療保險的農(nóng)戶的疾病發(fā)生率卻比較高，說明醫(yī)保的推廣中存在明顯的逆選擇現(xiàn)象。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度必須考慮道德風險和逆選擇，在保險基金的籌資中留足準備金。
3.隨著農(nóng)村人口老齡化程度的加劇，農(nóng)村醫(yī)療保險的償付壓力將逐漸增大，而目前關(guān)于人口老齡化對醫(yī)療保險的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對醫(yī)療保險基金支付壓力的定量測算就顯得極為必要。
4.家庭規(guī)模是影響醫(yī)療開支的重要因素，人口規(guī)模較大的家庭中，老人的贍養(yǎng)越充分，但是隨著我國農(nóng)村家庭規(guī)模的縮小，包括醫(yī)療、養(yǎng)老在內(nèi)的老人贍養(yǎng)問題將愈加嚴重，所以，在農(nóng)村醫(yī)療保險制度的構(gòu)建中應(yīng)該特別關(guān)注老人醫(yī)療保險問題，可以嘗試建立長期護理保險，更好地解決“老有所醫(yī)”的問題。
5.農(nóng)村居民的醫(yī)療支出占總收入的比例還很小，農(nóng)民的醫(yī)療支出收入彈性僅為0.359，說明農(nóng)戶的收入水平還不高，對健康和醫(yī)療還不夠重視，但是隨著農(nóng)民收入水平的提高，農(nóng)戶對醫(yī)療服務(wù)的需求勢必會加速膨脹。
6.小額醫(yī)療保險的市場空間狹小。因為小額醫(yī)保與新農(nóng)合與在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，新農(nóng)合已經(jīng)保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門診項目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫(yī)療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來，或是以保障大病重疾為主，或是在新農(nóng)合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過高，則容易引發(fā)道德風險和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費方式和保障范圍上作出靈活調(diào)整，因此，小額醫(yī)療保險的市場空間不大。實質(zhì)上，新農(nóng)合是一項有政府補貼的小額醫(yī)療保險制度，目前保險機構(gòu)可以利用專業(yè)化優(yōu)勢，通過資金托管、風險監(jiān)管、運營監(jiān)督等方式參與新農(nóng)合管理，提高新農(nóng)合運營效率。
醫(yī)療保險論文3
一、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風險形成機制
第三方付費第三方付費式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫(yī)療機構(gòu)消費醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療收費憑證,向醫(yī)療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用,由保險人把醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機構(gòu)直接支付醫(yī)療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時,卻容易誘導(dǎo)道德風險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體:投保人、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產(chǎn)生。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價。同時,醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費者過度消費醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預(yù)計。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風險發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償?shù)淖罡呦揞~,未保險時的醫(yī)療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時的道德風險小于完全保險時的道德風險。在保險責任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風險影響
商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運營過程中,投保人、保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求
醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中,存在著事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險,不用擔心高昂醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費用的過度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展
很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費,投保人負擔的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實的制度設(shè)計是,投保人的保費與個人看病次數(shù)及實際醫(yī)療費用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
三、投保人道德風險防范:舉措與路向
(一)加強商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計時的道德風險控制
保險人、投保人、醫(yī)療機構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫(yī)療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫(yī)療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的`風險分攤和保障作用;若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風險的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據(jù)醫(yī)療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費用的個人。小額的醫(yī)療費對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險公司承擔部分而不是全部的醫(yī)療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費用,從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險人自付的醫(yī)療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫(yī)療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風險發(fā)生的概率。
(二)加強核保時道德風險的控制
商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍,排除較高風險的險種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險的責任范圍一般不包括門診,因為門診的醫(yī)療花費一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設(shè)定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。
(三)加強理賠時道德風險的控制
理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環(huán)節(jié),保險公司可以通過嚴格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫(yī)療費用審批等措施,來降低道德風險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應(yīng)詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費章或有醫(yī)師簽字的處方,并標注藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應(yīng)主動告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU行業(yè)的特點,道德風險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;并且我國應(yīng)建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。
醫(yī)療保險論文4
摘要：隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會各界十分關(guān)注醫(yī)療保險管理工作。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身具有著復(fù)雜性，導(dǎo)致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對醫(yī)療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點，信息化管理建設(shè)過程中所存在的問題以及解決措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；信息化；途徑
隨著信息時代和網(wǎng)絡(luò)時代的來臨，人們對醫(yī)療保險管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)療保險管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險管理通過內(nèi)外信息管理平臺來實現(xiàn)自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。
一、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點
1.業(yè)務(wù)處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內(nèi)容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費用明細等諸多內(nèi)容，并且需要保存較長的實踐，所以，導(dǎo)致醫(yī)療保險所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計，如果以10萬人為單位，那么其所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總量能夠達到7000兆字節(jié)，根據(jù)計算可以得出一個結(jié)論，每個參保人所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實際工作中，實際數(shù)據(jù)量往往遠超這個理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費記錄以及統(tǒng)計計算信息等內(nèi)容，這些內(nèi)容所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對這些數(shù)據(jù)進行及時的保存和備份，通過計算機技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要就是指廣大農(nóng)民朋友。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結(jié)合先進的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，做好醫(yī)療保險管理信息化的建設(shè)，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實時性強。醫(yī)療保險與其他保險之間的最大區(qū)別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫(yī)時間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時性的，一旦就醫(yī)，必然會產(chǎn)生較大數(shù)據(jù)的變動，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應(yīng)的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，必須要嚴格的按照相關(guān)規(guī)定和標準進行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴格的對其進行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權(quán)限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會的`構(gòu)建。
二、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問題
1.認識不足。醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作十分的復(fù)雜，但是我國相關(guān)人員并沒有認識到這方面。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理工作主要的目的就是建設(shè)衛(wèi)生、民政社區(qū)服務(wù)以及公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)，其具有著先進性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進行信息化建設(shè)的時候，必須要協(xié)調(diào)好各個部門之間的關(guān)系，比如信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進而從根本上保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。
2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫(yī)療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫(yī)療保險系統(tǒng)能夠為社會提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應(yīng)用系統(tǒng)過于復(fù)雜也會導(dǎo)致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。
3.醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設(shè)并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復(fù)雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)，所以在進行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。
三、提高醫(yī)療保險信息化系建設(shè)的措施
1.主機系統(tǒng)。主機系統(tǒng)是信息化建設(shè)的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫(yī)療信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現(xiàn)雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。
2.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機以及路由器等設(shè)備進行有效的連接，并且以此為基礎(chǔ)配置相應(yīng)的遠程服務(wù)器。在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實現(xiàn)遠程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點單位進行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)和廣域網(wǎng)進行連接，從而加強了相應(yīng)的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網(wǎng)實現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進行網(wǎng)絡(luò)使用的時候，必須要充分的應(yīng)用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實現(xiàn)遠程實時的備份，進一步提高數(shù)據(jù)的安全性。
3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術(shù)的核心內(nèi)容，在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會直接影響到整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行。在進行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的時候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復(fù)雜，對數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實時性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時候，往往會選擇分布式存儲結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)器對其進行科學(xué)、合理的配置，進而從根本上提高主機系統(tǒng)的性能，還可以起到保護數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關(guān)注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對醫(yī)療保險系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險系統(tǒng)必須要結(jié)合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷的進行完善和創(chuàng)新，建立科學(xué)、合理的信息化系統(tǒng)，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構(gòu)建。
參考文獻：
[1]頊慶坤醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計，計算機與網(wǎng)絡(luò)．20xx,(7)：1159第2期.
[2]徐銘.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)研發(fā).山東大學(xué).20xx-04-15.
[3]劉宏宇.社會醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)設(shè)計和實現(xiàn).信息產(chǎn)業(yè)部電子第二十八研究所.南京.[J]電子工程師20xx-11-30.
[4]國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知.國發(fā)[20xx]11號.
[5]趙翠紅.社套醫(yī)療保險費用控制影響目素及時策分析[J].北京電力高等專科學(xué)校學(xué)報.20xx，(11).
醫(yī)療保險論文5
摘要：本文針對數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用，首先簡要介紹了數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的重要作用，進而就加強數(shù)據(jù)信息庫建設(shè)管理，依托數(shù)據(jù)信息技術(shù)提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平等方面內(nèi)容進行了詳細的論述。
關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險
很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點機構(gòu)，加強醫(yī)療保險管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險管理方式不斷改進完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險管理，完善醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險管理提供有力的支撐。
一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的重要作用分析
(一)為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持
目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項目等有關(guān)信息，在就診病患的各項費用到賬后，形成賬目清單，進行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險費用結(jié)算的效率。
(二)為醫(yī)療保險監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持
我國的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項目、參保人群對應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報銷的客觀公正，無論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強對相關(guān)項目的審核監(jiān)督。通過數(shù)據(jù)信息庫，重點的監(jiān)督審核項目，特別是患者的自費項目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過數(shù)據(jù)信息庫進行全程動態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險費用保險的真實可靠。
(三)為醫(yī)院的'經(jīng)營管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)
很多地方的醫(yī)療保險管理方面，都已經(jīng)實現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險精細化管理水平進一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強管理，提高總額基金測算的準確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問題。通過信息數(shù)據(jù)庫，則可以實現(xiàn)這一目的，通過相關(guān)的費用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對于促進醫(yī)院的長遠穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。
二、基于醫(yī)療保險管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)管理
(一)加強數(shù)據(jù)的深度挖掘分析
實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中各項基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)庫的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險的各項數(shù)據(jù)，及時、準確、完整地歸并，為醫(yī)療保險管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進行智能化的分析，經(jīng)過提煉、計算、歸類以及分析等，形成準確的醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險結(jié)算業(yè)務(wù)的精準性。
共2頁: 上一頁12下一頁
摘 要：(二)提高醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實性 如果醫(yī)療保險數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風險，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費用數(shù)據(jù)真實性的審核。
關(guān)鍵詞：關(guān)于醫(yī)療保險的論文
(二)提高醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實性
如果醫(yī)療保險數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風險，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費用數(shù)據(jù)真實性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測算的相應(yīng)管理指標，對醫(yī)院內(nèi)部各項費用數(shù)據(jù)進行對比分析。特別是針對藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費用、自費比例指標、醫(yī)保費用的實際支付變化等等，加強對各項醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的真實可靠，促進提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平。
(三)提高醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息的共享共用水平
在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)過程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問題。具體來說，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費用數(shù)據(jù)，特別是加強醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強對各項醫(yī)療費用的確認核實。其次，應(yīng)該進一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險費用有關(guān)的各項數(shù)據(jù)填報全面、準確、及時，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。
(四)確保數(shù)據(jù)信息庫的安全
在醫(yī)院醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫安全，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強信息平臺數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)隔離防護，同時做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫信息的安全完整。
三、結(jié)語
提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)水平，加強醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點確保數(shù)據(jù)的真實可靠性，并加強數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平。
參考文獻：
[1]劉侃，王小玲，南凱，等.醫(yī)療不良事件數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計與流程再造[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，20xx(06).
[2]吳野，蘭利瑩.淺談醫(yī)療統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的作用[J].東方企業(yè)文化，20xx(09).
[3]張立佳，但秀娟，史潔，等.軍隊醫(yī)院醫(yī)�？傤~預(yù)付管理信息系統(tǒng)構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，20xx(01).
[4]陶惠.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保中的研究與應(yīng)用[D].中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)，20xx.
醫(yī)療保險論文6
摘 要：文章介紹了我國社會醫(yī)療保險發(fā)展的歷程和現(xiàn)狀,對現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷進行了分析并提出了完善醫(yī)療保險制度的措施.更多保險論文相關(guān)范文盡在職稱論文發(fā)表網(wǎng)。
關(guān)鍵詞：保險論文
一、我國的社會保險制度
自1951年實行《中華人民共和國社會保險條例》以來，隨著我國社會主義建設(shè)事業(yè)的快速發(fā)展，我國的社會保險制度得到了不斷的修訂和補充，其實施范圍逐步擴大，享受社會保險的職工人數(shù)也在逐年增加。隨著我國社會保險制度的實行和完善，為越來越多的廣大職工群眾解決了后顧之憂，解決生、老、病、死、傷殘等方面所遇到的困難。通過發(fā)展我國的集體福利事業(yè)，不僅改善了職工們的生活，而且還提高了職工們的健康水平，對我國的發(fā)展事業(yè)帶來了巨大的作用，它調(diào)動了職工群眾的勞動積極性，促進了社會主義和諧建設(shè)事業(yè)的發(fā)展，充分顯示出了我國社會主義制度的巨大的優(yōu)越性。
二、我國現(xiàn)行社會保險制度改革現(xiàn)狀及問題
近年來，隨著我國經(jīng)濟建設(shè)事業(yè)的不斷發(fā)展，我國社會保險制度也得到了不斷完善，為促進我國和諧事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了巨大作用。但是就目前我國現(xiàn)行社會保險制度的發(fā)展情況來看，仍然還存在著一些問題：
1、隨著社會保障制度改革的深入，我國社會保障制度設(shè)計得越來越復(fù)雜。過去整個社會保障制度建設(shè)具有明顯的應(yīng)急特征，某項保障制度受重視的程度隨著不同社會群體政治呼聲的大小、部門勢力的大小或者個人影響的大小而發(fā)生變化。非制度化特征十分明顯，法制化水平不高，即使已有法規(guī)也嚴重缺乏執(zhí)法力度，部門之問、制度之問、上下級之問缺乏溝通、缺乏協(xié)調(diào)，越位和缺位現(xiàn)象時有發(fā)生。社會保障資金籌措不規(guī)范，對資金的管理水平有限，對社會保障資金的監(jiān)督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我國現(xiàn)行的社會保險制度中還存在著某些制度或待遇沒有從有利于我國社會生產(chǎn)的發(fā)展出發(fā)，沒有從有利于調(diào)動職工人員的積極性出發(fā)，而只是單純的為了勞動的保險而進行保險。嚴重挫傷了許多在職職工的積極性，對于一些職工來說，他們擔負著繁重的任務(wù)，工作負荷量大，但是工資待遇卻不高。導(dǎo)致了這些人消極情緒的滋長。這不僅影響了職工內(nèi)部的團結(jié)，影響了他們勞動積極性的發(fā)揮，而且還嚴重阻礙了我國社會勞動生產(chǎn)率的提高。
3、我國現(xiàn)行的社會保險制度在其管理體制上還存在著嚴重問題。就目前的管理體制來看，我國實行的制度還是部門單位“所有制”，即各自管各自的，這種管理制度產(chǎn)生了管理不統(tǒng)一不協(xié)調(diào)的問題，導(dǎo)致整個制度的不健全以及人力、物力、財力的嚴重浪費。例如，機關(guān)事業(yè)單位的保險待遇，就與企業(yè)的保險待遇不一樣，兩種制度，兩個標準，沒有達到統(tǒng)一協(xié)調(diào)。另外，我國目前的社會保險福利其費用開支大，管理不夠嚴謹，浪費也很嚴重�？傊覈F(xiàn)行社會保險制度的這些問題，不僅拖了我國現(xiàn)代化建設(shè)的后退，而且對我國的`社會保險制度的改革和發(fā)展也是一個巨大的障礙。
三、我園現(xiàn)行社會保險制度改革對策
針對前面提到的關(guān)于我國現(xiàn)行社會保險制度所存在的問題，對我國現(xiàn)行社會保險制度的改革提出了一下幾點建議：
1、完善《社會保險法》配套制度辦法是當前關(guān)鍵所在�！渡鐣ｋU法》確立了社會社會保險基本法律制度框架，各省、市應(yīng)適時啟動地方相關(guān)制度文件的制定、修訂工作，逐步形成以《社會保險法》為基礎(chǔ)、以相關(guān)配套法規(guī)規(guī)章為支撐的社會保險法律法規(guī)體系。對過去與《社會保險法》不一致或者相抵觸的內(nèi)容，要在法律生效實施前進行修訂或者廢止，以維護法制統(tǒng)一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原則和制度內(nèi)容，精心組織相關(guān)人員對《社會保險法》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
2、介于我國目前的社會保險管理體制的問題，要求在我國現(xiàn)行社會保險制度改革中不斷的改革管理體制，優(yōu)化管理體制，并建立一個專門的、統(tǒng)一的社會社會保險管理機構(gòu)，規(guī)定該機構(gòu)的責任和工作職責，即貫徹落實我國的相關(guān)法律法規(guī)，保證我國社會保險制度改革的順利進行。建立一個專門的管理機構(gòu)，不僅可以集中精力來發(fā)展我國社會保險制度的改革事業(yè)，而且還改變了我國現(xiàn)行的管理體制，完善了企事業(yè)單位的管理活動和生產(chǎn)活動，這些都是順應(yīng)社會發(fā)展的需要。
3、根據(jù)我國社會發(fā)展的現(xiàn)實建立適應(yīng)不同層次的社會社會保險待遇制度。就我國目前的社會經(jīng)濟的發(fā)展情況來看，各地區(qū)，各省市，其經(jīng)濟發(fā)展水平及經(jīng)濟實力存在高低不一的情況，對于社會保險待遇的規(guī)定，就需要根據(jù)不同的情況制定相關(guān)的內(nèi)容，增強社會保險待遇的彈性化。另外在涉及到具體的保險待遇制定過程中，也要求建立多層次的待遇水平，對社會保險待遇分清主次和輕重。首先，可對社會保險項目中的病、死、傷、殘及退休等項目做一個相應(yīng)的保險待遇規(guī)定，其次，再考慮一些次要的問題，如失業(yè)保險等。為了調(diào)動廣大勞動人民的積極性，可由國家來保障社會保險中最低的生活必須保險，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)企事業(yè)單位或個人所繳納的保險基金，來決定其所享受的社會保險的待遇的大小。這樣，就相應(yīng)的解決了社會保險中所存在的不公平問題，調(diào)動了廣大勞動者得工作積極性，同時，有國家作保，也保證了勞動者的生活需求，二者相結(jié)合，促進了我國社會的發(fā)展。
醫(yī)療保險論文7
【摘要】本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境和紓解路徑等問題進行分析和討論，借此對基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時，使審計監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金；審計困境；紓解路徑
在我國，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是保障城鎮(zhèn)居民健康的重要生命線，醫(yī)療保險審計是醫(yī)療保險工作的重點與難點。為了提升醫(yī)療保險基金的使用績效，需要通過對醫(yī)療保險基金的審計，最大限度避免違法違紀現(xiàn)象，并以此提升醫(yī)療保險基金的使用效果。為此，醫(yī)療保險基金管理需要在頂層設(shè)計的過程中，使其使用和保值增值等都處在監(jiān)督管理之中，通過審計工具的介入保證醫(yī)療保險基金能夠獲得合理使用，使得城鎮(zhèn)職工的切身權(quán)益獲得更為全面的維護。本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境和紓解路徑等問題進行分析和討論，借此對基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時，使審計監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)實意義
近年來，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用和績效評估成為全社會普遍關(guān)注的焦點問題。尤其當中國進入到了新時代，新制度和新環(huán)境都要求城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的籌措、使用和保值增值等管理活動接受審計和監(jiān)督。在這一過程，最大限度發(fā)揮政府審計、內(nèi)部審計以及獨立審計的團隊協(xié)作作用，可以共同監(jiān)管社會公眾的保命錢和養(yǎng)命錢，還能確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的有效運行。第一，借助對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計可以維護城鎮(zhèn)居民的切身利益，強化對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金使用環(huán)節(jié)的審計，讓基金的使用行為更為規(guī)范，提升財政資金的安全性，最大限度釋放審計監(jiān)督的價值；第二，通過對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計的開展，能夠為社會公眾排憂解難，為政府的決策提供更多信息參照，從源頭上對資金的收集不規(guī)范、繳費不實和少繳保費等問題加以重視，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用模式；第三，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計，首先是要管好基金，才能用好基金，確�；鹛幱诎踩c合理的范圍之內(nèi)。這是因為，在我國目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險乃至社會保障體系內(nèi)，財政都處在異常重要的位置。借助對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計，能夠有效提升用款單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的責任意識，實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的�？顚Ｓ茫_�；鸱峙湟�(guī)范化。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境
自我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金開始確立試點直到逐步推廣之后，對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療起到了極大幫助，甚至成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵方式。從這個角度講，就應(yīng)該對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金予以重點監(jiān)管。但在實際操作中，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計工作卻面臨著審計手段相對單一、審計處理效果滯后、審計依據(jù)標準不一、審計實施難度較大等問題。
�。ㄒ唬⿲徲嬍侄蜗鄬我�
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)院來說，醫(yī)療費用的支出包括醫(yī)療機構(gòu)藥費和住院診療費用等。但是，因為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的“慣性問題”，其生存和發(fā)展主要依賴自身的經(jīng)濟效益。這樣，即便在國家層面上對上述問題給予了高度關(guān)注，也出臺了很多有針對性、前瞻性的措施，但是藥價居高不下、回扣促銷盛行、以藥養(yǎng)醫(yī)的情況還是或明或暗的出現(xiàn)，增加了很多不必要的檢查項目和醫(yī)療費用支出，在很大程度上造成了資源的浪費。根據(jù)已有的審計測算，在我國一個地級城市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)院中，藥費占醫(yī)療總費用的比例能夠達到50%以上，部分醫(yī)院的這一比例會超過70%。而在檢查費用方面，一些大城市（比如省會城市）的檢查費用會占到醫(yī)療總費用的80%以上甚至更高。據(jù)此也就能夠印證，為何很多醫(yī)院要花費巨資采購國外先進的檢查設(shè)備，為何醫(yī)生在診斷的過程中要更多的依靠儀器，而不是經(jīng)驗。如此一來，在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，就出現(xiàn)了審計手段無法與之相適應(yīng)的情況。加之城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后，即便醫(yī)療保險制度能夠正常運行，審計工作也難以與之保持一致，審計績效大打折扣。
（二）審計處理效果滯后
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作除了要發(fā)現(xiàn)制度運行方面存在的問題，還應(yīng)重點關(guān)注是否出現(xiàn)了挪用基金，或者自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金內(nèi)提取管理費以及違反制度規(guī)定報銷醫(yī)療費用的問題。此類問題的出現(xiàn)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主觀因素有關(guān)，也和大量外部因素有關(guān)。這是因為，無論是挪用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金還是提取基金管理費，一般都是在各級政府同意或者授意下進行的。此外，在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)定報銷的醫(yī)療費用，有很多都是人情費和關(guān)系費，甚至包括特殊人群的醫(yī)療費用。對于上述費用，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險部門也對此束手無策，只能聽之任之。更為重要的是，此類費用一般并不會依據(jù)制度規(guī)定個人自付與按比例報銷，相反，這一費用會以100%的比例支付然后劃入到統(tǒng)籌基金支出體系之內(nèi)，這不但讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險出現(xiàn)了不公平、不公正的事實，極大侵害了其他參保人員的合法利益。
�。ㄈ⿲徲嬕罁�(jù)標準不一
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的來源雖然多樣，但一般都用在城鎮(zhèn)用人單位與職工個人方面。期間，用人單位與職工個人依據(jù)特定比例繳納醫(yī)療保險基金，然后可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)�？梢哉f，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金是城鎮(zhèn)人民的救命錢。但是，對于這個“救命錢”，對其進行的管理工作卻并沒有得到人們的充分認可，究其原因是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度還處在起步階段，醫(yī)療保險的政策法規(guī)體系并不完善，在不同地區(qū)和不同時期，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金開展審計工作，無法參照唯一的、客觀的標準，使得即便在國家大的政策下，也無法按照既定的標準對審計對象的.相關(guān)數(shù)據(jù)進行綜合評估。在多種因素的影響下，我國很多地區(qū)衍生出了很多險種，但和其適應(yīng)的配套制度卻十分滯后，對違反法規(guī)的處理缺少明確規(guī)定和依據(jù)，審計處理的難度較大。
�。ㄋ模⿲徲媽嵤╇y度較大
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計是審計機構(gòu)重要的工作。借助審計工作的開展，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的征收、管理和使用績效，還能讓有關(guān)工作有條不紊的推進，最大限度避免違法亂紀的行為發(fā)生，讓城鎮(zhèn)群眾能夠享受到醫(yī)療保險服務(wù)，降低其醫(yī)療負擔。但一個基本的事實是，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的來源十分廣泛，涉及到的利益主體較多，加之管理使用層次多樣、部門分化較為嚴重，使得在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，除了應(yīng)重點審查醫(yī)保部門基金籌集、管理和使用績效外，還應(yīng)針對審計財政部門的撥付和管理情況進行審查。在這一過程中，審計人員還要深入到定點醫(yī)療機構(gòu)以及繳費單位，對其醫(yī)療費用支出與繳費情況等進行信息搜集和研判。期間，部分審計機關(guān)的社�；饘徲嬇c醫(yī)療機構(gòu)審計要通過不同職能科室開展，審計工作間的協(xié)調(diào)難度較大。更為重要的是，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，會出現(xiàn)審計任務(wù)重但審計資源匱乏的矛盾，審計時間和審計經(jīng)費之間的矛盾，使得在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作中無法投入過多，這無形中增加了審計實施難度，無法讓審計工作更加透徹，一些深層次的問題無法被發(fā)現(xiàn)。
三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計困境的紓解路徑
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計的過程中，除了要全面認識其中存在的審計困境和可能產(chǎn)生的消極后果外，還應(yīng)通過深化改革全面促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。為此，一方面要建立健全審計制度和審計體系，讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金處在合理監(jiān)管之中，另一方面，應(yīng)通過優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系、強化審計信息系統(tǒng)建設(shè)、注重對基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督、突出醫(yī)療保險費用支付審計等措施。
�。ㄒ唬﹥�(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系
近年來，很多西方國家在基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系，借此提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用績效。為了達到這一效果，與國際社會接軌，在我國，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督時，需要在醫(yī)療保險審計隊伍的建設(shè)方面做出更多努力，吸收和培養(yǎng)更多高素質(zhì)、多技能的審計人員，保證在熟悉有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險方面法律法規(guī)的同時，具備更多有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生等方面的專業(yè)知識。
�。ǘ⿵娀瘜徲嬓畔⑾到y(tǒng)建設(shè)
需要在傳統(tǒng)手工審計的基礎(chǔ)上，讓更多審計人員能夠?qū)τ嬎銠C審計、大數(shù)據(jù)審計、云計算審計、物聯(lián)網(wǎng)審計等形成全面而正確的認識，同時要根據(jù)審計工作開展的需要，讓審計人員通過繼續(xù)教育和參加培訓(xùn)的形式，更多掌握有關(guān)計算機管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、移動通訊等領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，以便在醫(yī)療保險基金審計實踐中，及時轉(zhuǎn)變審計方式，開展更為全面有效的審計監(jiān)督。比如：實現(xiàn)系統(tǒng)使用的通用性，各�。▍^(qū)）的保障體系是通用的，省內(nèi)居民臨時在其他�。▍^(qū)、市）就醫(yī)也能夠獲得醫(yī)療服務(wù)。
�。ㄈ┳⒅貙鸸芾憝h(huán)節(jié)的監(jiān)督
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作在很大程度上影響城鎮(zhèn)職工的切身利益與醫(yī)療保險機構(gòu)之正常運行。因此，需要對其基金管理環(huán)節(jié)進行切實監(jiān)督，保證基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在審計技術(shù)和方法上，除按常規(guī)的辦法檢查資金撥付是否及時、資金使用是否合規(guī)外，還需要醫(yī)療部門提供醫(yī)院數(shù)據(jù)信息（包括病歷記錄等數(shù)據(jù)信息）。更為重要的是，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系的建立與發(fā)展過程中，財政會發(fā)揮舉足輕重的作用。因此，在審計計劃編制、執(zhí)行過程中防止隨意性決策的初夏你，要對決策者的行為予以嚴格約束，讓審計具有不可替代的作用。比如，要對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的結(jié)算余額開展審計，外聘其它衛(wèi)生部門的審計人員參與其中，以便保證基金處在安全可控的范圍，實現(xiàn)保值和增值。
�。ㄋ模┩怀鲠t(yī)療保險費用支付審計
參照國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生審計的特點和成功經(jīng)驗，合理而有效的支付模式可以對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的供方予以有效控制。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療載體是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的重要組成部分。因此，為了保證籌集到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險資金得到正確、有效的使用，就需要對醫(yī)療保險基金的流量與流向進行監(jiān)控，突出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用支出審計工作，使醫(yī)療保險基金的支付更加高效，可以對提供者起到更為理想激勵作用，提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。比如，通過審計工作的開展，要重點對醫(yī)療費的支付方式的有效性進行審查，對醫(yī)療費用開支范疇的合理性進行審查；對醫(yī)療費用支付標準的合法性、科學(xué)性進行審查；對醫(yī)療費支付結(jié)構(gòu)和支付效果等進行審查。
四、結(jié)語
按照國內(nèi)外的審計經(jīng)驗，對城鎮(zhèn)職工開展醫(yī)療保險的關(guān)鍵問題便是醫(yī)療保險基金的籌措、使用與管理，這與醫(yī)、患、保三方利益都直接相關(guān)，甚至?xí)绊懙结t(yī)保改革的順利推進。為了破除城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境，除了要建立健全保險基金管理機制，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計提供機遇和條件，不斷豐富審計監(jiān)督內(nèi)容與方法外，還應(yīng)在審計思維和觀念上進行創(chuàng)新等，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)能夠取得顯著的成效。
參考文獻：
[1]鄭穎.強化醫(yī)療保險基金審計工作的有效途徑[J].中外企業(yè)家,20xx(14):107.
[2]鞏向?qū)W,秦雪.民營醫(yī)院新農(nóng)合中存在問題及審計對策[J].中國內(nèi)部審計,20xx(08):88-89.
[3]孫群.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度科學(xué)化的思考[J].江淮論壇,20xx(02):130-133.
[4]李守悅.淺談城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險控制和對策建議[J].財會學(xué)習(xí),20xx(15):195+197.
[5]梁曉敏.A市醫(yī)療保險基金審計案例研究[D].中國財政科學(xué)研究院,20xx.
[6]郭寧.如何實現(xiàn)醫(yī)療保險基金績效審計目標[J].理財,20xx(06):85-86.
醫(yī)療保險論文8
一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足
隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的'信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標準手冊與準則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整合，結(jié)合利用當前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進，也被滲入到了基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對參保企業(yè)、定點醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)�；鸬陌踩褂谩１本┦械幕踞t(yī)療保險信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。
醫(yī)療保險論文9
北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)�；鸨O(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了對醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進入全口徑審核、全方位監(jiān)管時代。同時，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的完善，北京市醫(yī)保中心在加強總額控制的基礎(chǔ)上，推進DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考評。作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，隨著醫(yī)療保險管理方式信息化改革的不斷推進，如何應(yīng)對這一變革無疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學(xué)的管理策略進行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)�？傤~預(yù)付指標管理、醫(yī)保DRGs費用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運轉(zhuǎn)依賴于準確有效的數(shù)據(jù)。因此，對數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。
1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)�；鹗褂眯�，20xx年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標進行考核，并將考核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院20xx年指標額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細化促使醫(yī)院應(yīng)加強自身應(yīng)對能力才能確�？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機問題應(yīng)對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達的總額基金進行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進技術(shù)的申報開展，扶持重點學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確�？傤~費用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學(xué)預(yù)測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學(xué)性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結(jié)算的必要平臺。基于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的'共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數(shù)據(jù)，也可獲取運行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數(shù)據(jù)分析。在拒付費用管理中采取對數(shù)據(jù)點、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責任科室進行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總?cè)舜�，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危�、拒付費用構(gòu)成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費用數(shù)據(jù)分析。次均費用分析分為全院次均費用數(shù)據(jù)分析及科室次均費用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費用數(shù)據(jù)進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標考核體系
將數(shù)據(jù)信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費用指標
我院自20xx年下半年開始開展總額預(yù)付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標是試點后的重要任務(wù)之一�？傤~費用下達后，醫(yī)保辦以20xx年7月12月各科室醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)�；鹬Ц对龇葦�(shù)據(jù)進行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應(yīng)下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標進行動態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系
20xx年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要�，F(xiàn)代管理學(xué)認為，科學(xué)化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標，納入醫(yī)保考核管理。為了進一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標制定按照多項數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學(xué)影響力等個性化數(shù)據(jù)指標進行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學(xué)有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關(guān)部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運行。對于仍處于試點階段的DRGs付費制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁數(shù)據(jù)填報工作；病案、統(tǒng)計部門要及時完成病案首頁數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務(wù)處根據(jù)填報數(shù)據(jù)加強臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過對結(jié)算后的數(shù)據(jù)進行分析測算。多部門各司其職，通過數(shù)據(jù)鏈進行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運行。20xx年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結(jié)算為17663萬余元，按DRGs結(jié)算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。
醫(yī)療保險論文10
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結(jié)構(gòu)式問卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動兒童、１歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內(nèi)兒童隨父母無條件參保及加強兒童參加醫(yī)療保險的政策宣傳有助于盡快實現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險覆蓋；影響因素
城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標志著我國基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫(yī)療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進武漢市盡快實現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險全覆蓋提供政策建議。
１對象與方法
�。保毖芯繉ο�
按經(jīng)濟水平從武漢市硚口區(qū)的１１個社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長風街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個社區(qū)為樣本點。從每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽取１５０份兒童進行問卷調(diào)查，實際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{(diào)查方法
在中國兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計的結(jié)構(gòu)式問卷，以此問卷來調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會經(jīng)濟學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實施，同時對６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
�。保硵�(shù)據(jù)整理與分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對數(shù)據(jù)進行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結(jié)果
�。玻闭{(diào)查對象基本情況
本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動兒童看護人全職比例（６２．９％）�？傮w來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫(yī)療保險，并且流動兒童未參加任何醫(yī)療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險的比例（２７．７％）。
�。玻参錆h市學(xué)齡前兒童參保類型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�，商業(yè)保險已成為兒童醫(yī)療險的重要補充。
�。玻硨W(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的'未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護人無職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
�。玻磳W(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析
對兒童監(jiān)護人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護人認為，因為不知道兒童可以參保而導(dǎo)致兒童沒有參加任何醫(yī)療保險。１１．４８％的監(jiān)護人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險；８．２５％的監(jiān)護人反映由于兒童錯過參保時間而沒有參加醫(yī)療保險；由于家庭經(jīng)濟因素導(dǎo)致兒童沒有參保的占５．１９％。
３討論與建議
�。常眱和瘏⒈５挠绊懸蛩胤治�
本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟狀況及對政策的了解情況。
３．２戶籍因素阻礙流動兒童參保
流動兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國進城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險，但在務(wù)工城市因戶籍制度問題享受不到醫(yī)療保險。尤其是經(jīng)濟不發(fā)達的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫(yī)療保險的概率更大［２］。流動兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務(wù)工地工作６個月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點報銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報銷程序等。
�。常承律鷥菏轻t(yī)保覆蓋盲區(qū)
研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合需在一定時間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動參加大病統(tǒng)籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫(yī)療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險；或者設(shè)定專門的部門來管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。
�。常唇�(jīng)濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據(jù)統(tǒng)計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經(jīng)濟負擔［８］。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，擴大醫(yī)療保險范圍對于促進兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險。
３．５加強基本醫(yī)療保險政策宣傳是促進兒童參保的有效手段
我國在對醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無條件參加當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險，同時，通過社區(qū)平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險項目非常成功，其原因之一是對醫(yī)療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國也應(yīng)該以社區(qū)為單位開展醫(yī)療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識及報銷流程等。
參考文獻
�。郏保蓐愋轮校跣阌ⅲ畬W(xué)生少兒醫(yī)療保險的政策研究［Ｊ］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，２００８，２７（６）：８８－９２．
�。郏玻荩兀椋铮睿纾剩龋椋穑纾颍幔觯澹�，ＭｙｋｌｅｂｕｓｔＫ，ｅｔａｌ．Ｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｓｅ－ｃｕｒｉｔｙｉｎＣｈｉｎａ：ａｓｕｒｖｅｙｏｆｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖ－ｅｒａｇｅｉｎｄｉｖｅｒｓｅａｒｅａｓｏｆｔｈｅｃｏｕｎｔｒｙ［Ｊ］．ＳｏｃＳｃｉＭｅｄ，２０１３（９７）：１５－１９．
［３］ＸｕＺ，Ｕｎｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃａｒｅｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｏｕｔｉｎｓｕｒ－ａｎｃｅｏｒｆｒｏｍｌｏｗ－ｉｎｃｏｍｅｆａｍｉｌｉｅｓｉｎａＣｈｉｎｅｓｅｃｈｉｌ－ｄｒｅｎ’ｓｈｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１４（２０）：１１６２－１１６７．
�。郏矗莩鹑~龍，韓優(yōu)莉，常文虎，等．北京市某區(qū)流動兒童參加醫(yī)療保險意愿及其特征分析［Ｊ］．中國社會醫(yī)學(xué)雜志，２０１１，２８（４）．２７６－２７８．
�。郏担輰O國根．復(fù)旦學(xué)者發(fā)現(xiàn)先心病簡易篩查法［Ｎ］．中國醫(yī)報，２０１４－０５－１３（６）．
�。郏叮菪录悠滦l(wèi)生部．新加坡衛(wèi)生資助體系［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１２－７－１７］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｓｇ／．
［７］周益眾，曹曉紅，李曉達，等．德國醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障與監(jiān)管模式及其啟示［Ｊ］．中華醫(yī)院管理雜志，２０１２，２８（５）：３９７－４００
�。郏福莨h．中國兒童治療費用核算與分析———基于“衛(wèi)生費用核算體系２０１１”［Ｊ］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，２０１５（６）：８－１１．
�。郏梗荩疲澹洌澹颍椋悖铮樱�，ＳｔｅｉｎｅｒＪＦ，ＢｅａｔｙＢ，ｅｔａｌ．Ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓｉｎｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖｅｒａｇｅ：ｐａｔｔｅｒｎｓａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｔｏｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｃｃｅｓｓ，ｕｎｍｅｔｎｅｅｄａｎｄｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｅｎｒｏｌｌ－ｍｅｎｔｉｎｔｈｅｓｔａｔｅｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｐｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００７（１２０）：ｅ１００９－ｅ１０１６．
［１０］陳可君，熊巨洋，姚嵐．武漢市０－５歲兒童參加醫(yī)療保險影響因素研究［Ｊ］．醫(yī)學(xué)與社會，２０１２，２５（３）：６９－７１．
�。郏保保荩茫幔欤洌鳎澹欤欤�，ＣａｒｍａｃｋＴ．Ａｌａｂａｍａ＇ｓＰｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＰｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．ＡｃａｄＰｅｄｉａｔｒ，２０１５，１５（３Ｓｕｐｐｌ）：９－１０．
醫(yī)療保險論文11
摘要：隨著市場競爭的加劇，企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展中，實施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫(yī)療保險制度的實施。本文首先分析了人力資源外包對醫(yī)療保險的促進作用，然后指出提升醫(yī)療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;人力資源外包;促進作用;提升措施
醫(yī)療保險是我國社會保障制度中的重要內(nèi)容，可以補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失，避免發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。而人力資源外包，則是一種先進的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實力更強的管理服務(wù)公司進行操作，涉及人員聘任、薪酬設(shè)計、福利保險、員工培訓(xùn)等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營上，提升市場競爭力；同時人力資源管理水平得以提升，推動企業(yè)健康發(fā)展。以下對此進行探討。
一、人力資源外包對醫(yī)療保險的促進作用
1.提高醫(yī)療保險工作效率
醫(yī)療保險制度伴隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展也在不斷變化，目前醫(yī)保體制基本完善，但部分企業(yè)對于醫(yī)保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會損害員工的個人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實施人力資源外包，外包公司同樣承擔了人力資源活動中的風險，在管理工作開展期間充滿責任心。從以人為本的理念來看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營發(fā)展的關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫(yī)療保險工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂。對于有條件的企業(yè)可以采用競爭機制，從多個外包公司中選擇出最優(yōu)的'一個，滿足企業(yè)自身的發(fā)展需求。
2.提升企業(yè)管理水平
部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。而現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展，對于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個難點。對此，實施人力資源外包可以解決這一問題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專注于生產(chǎn)經(jīng)營上。在國外，對醫(yī)療保險進行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫(yī)療保險制度比較復(fù)雜，實施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫(yī)保內(nèi)容，促進醫(yī)保工作順利開展；另一方面能簡化醫(yī)保流程，節(jié)約醫(yī)保工作時間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業(yè)員工而言，往往只是對自己的專業(yè)擅長，大部分時間都投入到崗位工作中。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分員工對于醫(yī)療保險的認識模糊，不了解其中的福利性條款。如此一來，員工患病時就可能耗費多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進的管理經(jīng)驗，向員工解釋醫(yī)療保險制度中的福利性內(nèi)容[3]。只有這樣，員工才能認識到醫(yī)保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓(xùn)
實施人力資源外包，部分員工可能一時不適應(yīng)，對此企業(yè)應(yīng)該做好充分的準備工作。例如在外包前，組織員工開展培訓(xùn)活動，利用宣傳欄、宣傳手冊、專業(yè)咨詢等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應(yīng)該和員工保持積極溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，避免造成人才流失。當外包結(jié)束后，開展專題會議，詢問員工的意見和建議，為下次外包打下堅實基礎(chǔ)。
2.選擇專業(yè)外包商
在外包公司的選擇上，應(yīng)該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進行市場調(diào)研，了解外包商的實力、專業(yè)、信譽、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規(guī)掌握程度，以《勞動法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時，應(yīng)該明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，切實保障員工的合法權(quán)益[4]。
3.落實監(jiān)督工作
人力資源外包，并不意味著企業(yè)不再過問管工作，對于人力資源部門而言，應(yīng)該對外包情況進行全程監(jiān)督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見，企業(yè)和外包公司進行積極溝通，解決員工的問題；三是建立信息安全保障機制，避免機密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營情況，企業(yè)做好預(yù)警措施。綜上所述，企業(yè)實施人力資源外包對醫(yī)療保險具有促進作用，體現(xiàn)在提高醫(yī)療保險工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實施過程中，企業(yè)應(yīng)該加強員工培訓(xùn)、選擇專業(yè)外包商、落實監(jiān)督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動企業(yè)健康長遠發(fā)展。
參考文獻
[1]葉曉平.關(guān)于如何提升醫(yī)療保險人力資源管理水平的研究[J].商，20xx，(20):36-36.
[2]王小華.對外服務(wù)企業(yè)的人力資源外包服務(wù)研究[J].中國經(jīng)貿(mào)，20xx，(14):83.
[3]郭煒，張開金，黃新等.基于狀態(tài)空間模型的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人力資源預(yù)測研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，20xx，30(2):230-231.
[4]劉忠實.醫(yī)療保險人力資源管理問題及對策研究[J].現(xiàn)代職業(yè)教育，20xx，(24):93.
醫(yī)療保險論文12
作為一個世界性難題，醫(yī)療保險問題受到了全世界相關(guān)專業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫(yī)療保險體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務(wù)需求，又能將醫(yī)療保險的費用控制在合理的范圍之內(nèi)，有利于維護醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)，促進我國社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，維護參保者的基本權(quán)益等。但是，如何控制醫(yī)療保險的費用則是當前我國醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對醫(yī)療保險費用的有效控制進行深入探討。
一、醫(yī)療保險費用及其支付方式概述
1.醫(yī)療保險費用的含義
對于醫(yī)療保險費用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者患病后所形成的各種醫(yī)療費用的總和，除了醫(yī)療保險補償費用之外，還包括個人自付費用以及部分用人單位的補償費用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者在患病之后，根據(jù)我國醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險費用的含義一般都是從廣義上來理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險費用是指參保者在患病時所獲得的醫(yī)療補償費用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用、住院費用以及部分特殊疾病門診費用等。
2.醫(yī)療保險費用的支付方式
所謂醫(yī)療保險費用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務(wù)之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者支付一定的費用。參保者可以利用醫(yī)療保險來承擔部分醫(yī)療費用，從而抵御疾病風險。而醫(yī)療保險費用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險費用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險的支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險費用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務(wù)得到同時，保證醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本得到補償，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)療保險費用的支付方式受到社會各界人士的廣泛關(guān)注。
二、控制醫(yī)療保險費用的意義
1.醫(yī)療保險費用控制概述
所謂醫(yī)療保險費用控制，就是指對參保者的醫(yī)療保險費用進行合理的控制，以充分維護參保者、醫(yī)療機構(gòu)以及社會保險服務(wù)機構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險費用的控制過程中，工作人員必須嚴格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點，要堅持長期控制與重點控制相結(jié)合、自覺控制與強制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。
2.醫(yī)療保險費用控制的意義
自上個世紀以來，由于社會醫(yī)療保險服務(wù)體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險費用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說，其20xx年醫(yī)療保險費用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達到20%左右，預(yù)計到20xx年這個比例會突破25%。而醫(yī)療保險費用的過快增長給各個國家的'發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟負擔，因此成為各個國家關(guān)注的焦點之一。做好醫(yī)療保險費用的控制工作，對于社會醫(yī)療保險的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險費用的控制有利于促進各個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進我國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進資源的合理配置，降低成本，進一步縮小了各種醫(yī)療費用潛在的上升空間。同時，這也有利于處理好醫(yī)療機構(gòu)、患者以及社會保險服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系，維護各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務(wù)費用的成本，減少不必要的費用支出。最后，有利于做好預(yù)防工作，提高參保者的自我健康責任意識。同時，這對于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。
三、有效控制醫(yī)療保險費用的措施
與發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)療保險起步較晚，發(fā)展也相對緩慢，醫(yī)療保險費用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險費用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認為，我們必須從以下幾個方面著手：
1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險費用控制的思路
首先，在醫(yī)療保險費用的控制過程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進一步健全監(jiān)控體系。就當前來說，我國的醫(yī)療保險費用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進醫(yī)療保險服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險服務(wù)行為，例如控制藥品的報銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對醫(yī)療保險費用的合理控制，進一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護參保者的醫(yī)療服務(wù)需求等。
2.完善醫(yī)療保險費用的支付方式
醫(yī)療費用的支付方式會影響社會醫(yī)療保險的費用支出的具體規(guī)模，同時也會影響醫(yī)療費用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進一步降低成本、控制醫(yī)療費用時，部分醫(yī)療機構(gòu)便會加強成本管理工作，以維護自身的利益。為了有效控制費用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預(yù)付制為主和人頭付費等方式為輔的支付方式等。
3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建立，有利于為患者提供更為便利的醫(yī)療服務(wù)，改善大醫(yī)院人滿為患的情況，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源等。因此，要積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)力量和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務(wù)，吸引患者到社區(qū)就診。其次，建立和完善“雙向轉(zhuǎn)診制度”，從而建立“小病社區(qū)診、大病醫(yī)院治療”的醫(yī)療衛(wèi)生格局，改變過去雜亂無章的就醫(yī)狀況。總之，醫(yī)療保險費用的控制是一項艱巨的任務(wù)。國家醫(yī)療部門及相關(guān)單位必須從當前的醫(yī)療現(xiàn)狀出發(fā)，合理控制醫(yī)療保險費用的支出，進一步促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)、平穩(wěn)運行。
醫(yī)療保險論文13
[摘要]文章以青島市為研究對象進行實證分析，對青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀進行評估。首先論述了整合實施的必要性和可能性、整合的過程及影響，并選取指標評估整合實施狀況，探索實施中的難點和可能面臨的挑戰(zhàn)，最后針對提出的問題給出進一步發(fā)展的政策建議，為將來青島市社會保障制度一體化提供參考。
[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會醫(yī)療保險 整合 評估
“全民醫(yī)保”的最終目標是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，其核心內(nèi)涵包括兩個層次，一是建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋全體國民，二是每個人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實現(xiàn)，但在人人平等享有醫(yī)療保障方面還有很長的路要走。
青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍色半島經(jīng)濟區(qū)”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮(zhèn)化率高達80%，城鄉(xiāng)社會保障一體化非常必要。青島市作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革的先行者，經(jīng)過兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫(yī)療保險制度即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項，成功實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合，自此全市居民統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。
一、青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合歷程
�。ㄒ唬┱锨暗闹贫葴蕚�
青島市于20xx年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到20xx年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標準312元；20xx年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，截止到20xx年底參保居民83萬人，參保者數(shù)量和構(gòu)成趨于穩(wěn)定。保障水平穩(wěn)步提升、地方財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例逐年上漲，基層醫(yī)療機構(gòu)不斷發(fā)展；“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三項制度組合構(gòu)成了一個多層次保障網(wǎng)，制度運行日趨成熟。
整合前的新農(nóng)合和城居保有效滿足了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，不利于勞動力流動，重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取的現(xiàn)象多發(fā)；其次，基于戶籍劃分的醫(yī)療保險給付水平差異大、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)療資源分布不均，是社會公平的隱患；最后，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。
（二）青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度藍圖
整合后的青島社會醫(yī)療保障采取市級統(tǒng)籌，在基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實現(xiàn)了統(tǒng)一，由三部分構(gòu)成：基本醫(yī)療保險確保基本的就醫(yī)需求，大病醫(yī)療保險旨在解決基本醫(yī)療保險報銷額度以外的重癥大病，大病醫(yī)療救助作為對保險制度的補充起兜底作用。
為了實現(xiàn)平穩(wěn)過渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會醫(yī)療保險個人繳費設(shè)兩檔繳費標準，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標準繳費；開發(fā)區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)的成年居民均按規(guī)定的一檔標準繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個鮮明特征，即不論城鄉(xiāng)待遇均衡、不分地域管理統(tǒng)一、整合信息系統(tǒng)和基金管理，意味著今后就診不再區(qū)分“城里人”和“村里人”，市內(nèi)各轄區(qū)居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。
二、青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)醫(yī)療保險制度整合對農(nóng)村居民的影響
農(nóng)村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度對參保居民尤其是原新農(nóng)合參保者產(chǎn)生了顯著影響。第一，首診就醫(yī)流向方面，新政策實施以來， 農(nóng)村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛(wèi)生室出現(xiàn)了負增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫(yī)院則出現(xiàn)了5.2%的大幅增長，數(shù)據(jù)表明，統(tǒng)籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農(nóng)村居民在面臨大病時可以更自由地選擇高規(guī)格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)而無后顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農(nóng)村居民的門診實際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個百分點，次均門診補償費用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長35%；住院實際補償比提高了1.3個百分點，居民統(tǒng)一享受58.7%的報銷水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。
�。ǘ┏青l(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的實證分析
文章采取問卷調(diào)查的形式對青島市部分居民進行了實證調(diào)研，參保者隨機抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區(qū)，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發(fā)放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率為78%。問卷內(nèi)容包括參保者基本信息、醫(yī)療保險認知和滿意度、個人健康、就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)療服務(wù)利用四部分。具體結(jié)論如下：
關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫(yī)療保險制度制度自實施以來贏得了多數(shù)群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續(xù)投保。認知方面，對報銷政策表示了解的被訪者占多數(shù)，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不了解報銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對每個人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒有聽說過青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合。由此可見，雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在青島市已經(jīng)實施數(shù)年，宣傳力度仍需加強。
制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5―1之后平均分達到3.6，參保人整體滿意度較高，但態(tài)度呈兩級分化趨勢。對于制度整合現(xiàn)狀，61%的被訪者認為是一項利民之策。對于“您認為目前青島市的居民醫(yī)療保險制度哪一個方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次為醫(yī)療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報銷比例、籌資水平、報銷流程，可見民眾更注重就醫(yī)體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報銷流程簡化和即時結(jié)算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關(guān)于個人健康、就醫(yī)習(xí)慣，及醫(yī)療服務(wù)利用，被訪者對自身健康狀況的整體評價較高，并認為自己當前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數(shù)人都沒有定期體檢的習(xí)慣。被訪者的就醫(yī)習(xí)慣多傾向于看西醫(yī)和去藥店買藥，之后依次是看中醫(yī)、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數(shù)人選擇不做處理。醫(yī)療保險制度對就醫(yī)經(jīng)濟風險的分擔在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫(yī)問藥，但也有潛在的過度醫(yī)療和非處方藥濫用的風險。推進全民醫(yī)療保障及強調(diào)制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內(nèi)僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現(xiàn)象，未接受檢查和治療的原因集中于“費用負擔過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門診、住院、急診的'利用率和補償率的樣本數(shù)據(jù)結(jié)果與現(xiàn)行政策基本吻合；被訪者對最近一次就診所獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度整體呈積極態(tài)勢。
三、青島市居民社會醫(yī)療保險整合存在的難點和對策
�。ㄒ唬⿲嵤┻^程中存在的難點
青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合是一項符合國情、順應(yīng)發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化藍圖，新制度上路之初一切有待觀測，同時也面臨著以下難點：第一，醫(yī)療費用上漲。制度整合初期的財務(wù)收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來可預(yù)計的需求剛性增長面前面臨不小的財務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農(nóng)村居民，然而目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)總量不足、條件差、水平低，城鄉(xiāng)居民即使參加同樣的醫(yī)療保險也難享有同等水平的醫(yī)療服務(wù)。第三，基金管理問題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴大、統(tǒng)籌層次提高，基金運營和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參�，F(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問題�！掇k法》指出要在將來逐步統(tǒng)一繳費檔次，但目前尚無明確的費率調(diào)整依據(jù)和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。因此，對青島市制度整合實施后效果進行評估，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和難點，找出對策十分有必要。
�。ǘ┣鄭u市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展政策建議
一個理想的醫(yī)療保險制度要能同時達到兩個目標，即使參保者可以降低患病時的財務(wù)風險，使醫(yī)療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會公平為導(dǎo)向，強調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結(jié)合上述青島市調(diào)研數(shù)據(jù)，提出如下建議：
第一，構(gòu)建本土化多元支付方式。現(xiàn)行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會提供過度服務(wù)，開大處方、大檢查。推進多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，才能有效控制醫(yī)療費用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)公平就醫(yī)。
第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均等化。目前青島市內(nèi)4個縣級市和城陽、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時，加強農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經(jīng)濟水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體情況。
第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫(yī)保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過多種渠道加深一般民眾對醫(yī)療保障制度的了解，促進更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實現(xiàn)。
綜上，青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合實施至今已一年有余，居民醫(yī)療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉(xiāng)居民社會保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經(jīng)基本上有了解決之道。
醫(yī)療保險論文14
摘要：在我國的五大社會保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動協(xié)議的職工，并且形成了勞動關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀及措施進行簡單分析，以供參考。
關(guān)鍵詞：工傷醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；措施
從本質(zhì)上來說，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專戶中，采用收支兩條線管理的方式。因為工傷保險與勞動者的權(quán)益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長期以來，我國的政府與企業(yè)以及勞動者，都對其有一個廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進行制度的設(shè)計時，也有了更好的發(fā)展與突破。
一、工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀
(一)經(jīng)辦機構(gòu)
從經(jīng)辦機構(gòu)的角度分析來看，在我國工傷醫(yī)療保險中，主要包含了以下幾個方面的特點：首先，與其他醫(yī)療保險基金相比而言，工傷醫(yī)療保險基金屬于不同的賬戶，因此，我們需要對其費用的歸屬進行嚴格的區(qū)分。這樣一來，就要求醫(yī)院在進行實際的操作過程中，必須要對其進行嚴格的區(qū)分，因此操作的難度相對來說比較大。其次，在工傷醫(yī)療保險信息系統(tǒng)當中，其所具有的功能相對來說比較單一，難以和基本醫(yī)療信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫(yī)療保險系統(tǒng)通常會比其他醫(yī)療保險體系更加落后，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)非常重視系統(tǒng)的建設(shè)問題，并因此而使得系統(tǒng)有著比較強大的設(shè)備與功能，但是，由于醫(yī)院端系統(tǒng)相對來說比較單一，導(dǎo)致其難以滿足信息需求。最后，就針對于目前的實際情況來看，在工傷醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)當中，其還缺乏完善的規(guī)章制度，并且沒有建立起一個統(tǒng)一而又規(guī)范的標準。一般來說，我國的工傷醫(yī)療保險所參照的都是基本醫(yī)保的運行模式，不過，在這當中，其對于醫(yī)用耗材的收費報銷卻過于隨意，再加上個別制度與標準化比較籠統(tǒng)，導(dǎo)致其缺乏可操作性。
(二)醫(yī)院工傷
就針對于目前的實際情況來看，在我國工傷醫(yī)療保險管理的過程中，從醫(yī)院工傷的角度分析來看，其并沒有對工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保進行嚴格的區(qū)分，并且，沒有充分重視工傷醫(yī)保的診療要求，對于工傷醫(yī)保當中所存在的一些基礎(chǔ)醫(yī)護共性問題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進行實際的工作時，通常會出現(xiàn)原本應(yīng)當依據(jù)醫(yī)保處理的費用工傷醫(yī)保存在墊付的問題，導(dǎo)致醫(yī)療費用出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。
二、工傷醫(yī)療保險管理措施
(一)經(jīng)辦機構(gòu)要加大制度建設(shè)的力度
第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進行實際的實踐過程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫(yī)環(huán)節(jié)制度設(shè)計，不過，其并沒有真正從根本上來全面保障醫(yī)院的應(yīng)得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復(fù)患者來說，醫(yī)院當中的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，都需要通過嚴格的規(guī)章制度，并經(jīng)歷一些較為復(fù)雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構(gòu)在實際的職責履行過程中，也往往會因為部分緩解運行不暢，而為醫(yī)院帶來很多不好的影響。因此，我們應(yīng)當加強對規(guī)章制度的完善與落實工作，確保工傷醫(yī)保當中的所有環(huán)節(jié)，都能夠有制度來加以約束，對工傷醫(yī)保補償機制進行優(yōu)化完善，來提高醫(yī)務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進工傷醫(yī)保的合理運行。第二，應(yīng)當對現(xiàn)有的制度進行細化處理。現(xiàn)階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫(yī)�；镜闹贫瓤蚣�，不過，在這當中，部分制度還應(yīng)當在不斷的實踐過程中，來充分檢驗制度的可行性。所以說，對于其中部分較為粗放的'內(nèi)容，還需要我們依據(jù)實際情況，來對其進行細化處理。
(二)醫(yī)療機構(gòu)要加大管理力度
要求醫(yī)院應(yīng)當及時的出臺管理細則，并對下面幾點工作進行重點管理：第一，應(yīng)當對醫(yī)療文書進行嚴格的規(guī)范。要求其對病例的書寫進行改進與完善，在治療中，應(yīng)當有記錄單，并通過記錄單，來將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內(nèi)容詳細記錄下來。第二，應(yīng)當對醫(yī)政要求進行嚴格落實，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應(yīng)當對物價政策進行嚴格落實。而就針對于醫(yī)院的信息化建設(shè)來說，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統(tǒng)，并對臨床醫(yī)療行為進行嚴格規(guī)范。與此同時，應(yīng)當進一步加強對醫(yī)保信息共享綜合管理的開發(fā)力度，通過信息預(yù)警系統(tǒng)的建立，來確保醫(yī)保管理的透明性與規(guī)范性。
三、結(jié)語
總而言之，在新的時代背景下，通過工傷醫(yī)療保險的實施，不但能夠有效促進我國社會保障水平的提升，同時也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數(shù)，所以說，我們應(yīng)當加強對工傷醫(yī)療保險的完善與管理工作。充分結(jié)合我國的實際情況，針對其所存在的各種問題，采取有針對性的解決措施，來進一步擴大工傷基金賬戶的包容性，強化經(jīng)辦機構(gòu)的制度建設(shè)，加大醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，促進工傷醫(yī)療保險的發(fā)展。
參考文獻：
[1]吳亞偉.我國工傷保險傷殘待遇水平地區(qū)差異及成因研究[D].華東師范大學(xué),20xx.
[2]任智韻.廣州市工傷保險先行支付政策實施研究[D].吉林大學(xué),20xx.
醫(yī)療保險論文15
一、社會醫(yī)療保險概述
社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰栏駝澐�，所以，造成工作�?nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關(guān)的.角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負責部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結(jié)語
新時期以來，我國社會醫(yī)療保險在維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風險管理等不同的管理模式，實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險價值的發(fā)揮。
【醫(yī)療保險論文】相關(guān)文章：
醫(yī)療保險論文11-19
醫(yī)療保險論文05-16
醫(yī)療保險論文[經(jīng)典]07-25
醫(yī)療保險論文[實用]05-19
醫(yī)療保險論文（優(yōu)選）05-19
醫(yī)療保險論文【優(yōu)秀】07-24
(精品)醫(yī)療保險論文05-19
醫(yī)療保險論文15篇11-19
醫(yī)療保險論文(15篇)06-05
醫(yī)療保險論文精選15篇11-22